ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ – ΠΡΟΛΗΨΗ

Οι περισσότερες γυναίκες θέτουν το ερώτημα το τι μπορούν να κάνουν για να προλάβουν την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού.

Η πρόληψη του καρκίνου αφορά είτε την αποφυγή κάποιων παραγόντων (σξωτερικών ή εσωτερικών, του οργανισμού) που συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου.

Παράγοντας κινδύνου εξωτερικός τόσο αποδεδειγμένα ισχυρός όπως είναι π.χ. το κάπνισμα στην εμφάνιση του καρκίνου του πνεύμονα δεν υπάρχει στην περίπτωση του καρκίνου του μαστού ( εκτός των διαμορφομένων από εσωτερικές αλλαγές στα κύτταρα του οργάνου).

Έτσι, η αποφυγή κάποιων παραγόντων που να είναι στην θέληση των γυναικών να τον αποφύγουν δεν είναι ιδιαίτερα σημαντικοί στην πρόληψη ή καλύτερα στην μείωση της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του μαστου.

Η πρόληψη γενικά διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες, όπως αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:

Ως παράγοντας κινδύνου θεωρείται εκείνος που η παρουσία του σε κάποιες γυναίκες αυξάνει τον κίνδυνο που έχουν ( τις πιθανότητες τους) να εμφανίσουν καρκίνο του μαστού. Ο παράγοντας αυτός μπορεί να είναι μία συνήθεια, π.χ. η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών ή κάποιο μη εξαρτώμενο από τη γυναίκα χαρακτηριστικό,  π.χ. οικογενειακό ιστορικό, γονιδιακές μεταλλάξεις.

Μπορούμε να ομαδοποιήσουμε τους παράγοντεςκινδύνου που σχετίζονται με τον μαστό σε δύο ομάδες: σ΄εκείνους που τουλάχιστον διπλασιάζουν την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου και είναι οι πιο σημαντικοί, γι΄αυτό ονομάζονται και  “μείζονες παράγοντες κινδύνου” και σ’ εκείνους όπου η ύπαρξη τους αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο λίγο, κάτι μεταξύ του ελάχιστου ως τις παρυφές των μειζόνων παραγόντων κινδύνου, δηλ, αυτοί που σε αριθμητική απόδοση κυμαίνονται μεταξύ 1-2 και τους αποκαλούμε “ελάσσονες παράγοντες κινδύνου“

Ο κίνδυνος εκφράζεται είτε ως απόλυτος , είτε ως σχετικός.
Ο απόλυτος κίνδυνος (absolute risk) μιας γυναίκας να εμφανίσει ΚΜ αφορά την πιθανότητα που έχει αυτή να αναπτύξει τη νόσο κατά τη διάρκεια κάποιου καθορισμένου χρονικού διαστήματος, π.χ. εντός της επόμενης δεκαετίας ή καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωης της.  
Ο σχετικός κίνδυνος (relative risk -RR) αντιπροσωπεύει τη συχνότητα εμφάνισης (επίπτωση) του καρκίνου του μαστού σε μία ομάδα γυναικών ( σ’ ένα υποσύνολο), που ξεχωρίζει από το γεγονός πως σ΄αυτές υπάρχει ένας κοινός παράγοντας κινδύνου, π.χ. είναι άτεκνες, σε σχέση ( διαιρεμένος ο αριθμός τους) με τη συχνότητα εμφάνισης ( την επίπτωση – τον αριθμό των περιστατικών) καρκίνου του μαστού στο  γενικό – συνολικό- γυναικείο πληθυσμό (πληθυσμός αναφοράς).

Όταν μία γυναίκα έχει έναν μείζονα παράγοντα κινδύνου ( όπως π.χ. άτυπη υπερπλασία ή γενετική μετάλλαξη), η συνύπαρξη παράλληλα και ενός επιπλέον ελάσσονα κινδύνου ελάχιστα προσθέτει στον συνολικό κίνδυνο που αντιμετωπίζει αυτή η γυναίκα.

Μείζονες παράγοντες κινδύνου (>2X) 

• Το φύλο
• Η ηλικία
• Γονιδιακές μεταλλάξεις συνδεόμενες με κληρονομικό καρκίνο
  
• Η υπαρξη μη διηθητικού πορογενούς ή λοβιακού καρκινώματος, άτυπης πορογενούς ή λοβιακής υπεπλασίας (DCIS, LCIS, ADH, ALH)
• Η ύπαρξη  ατομικού ( δηλ στην ίδια την γυναικα) ιστορικού καρκίνου του μαστου ( να είχε δηλ. παλαιότερα εμφανισει καρκίνο του μαστού)
• Ακτινοθεραπεία στο θώρακα σε ηλικία  <30 ετών
• Ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών
• Οικογενειακό ιστορικό ( δηλ εμφάνιση της νόσου σε ένανή περισσότερους συγγενείς α’ ή β’ βαθμού καρκίνου του μαστού , ιδιαίτερα σε νεαρή ηλικία ή καρκίνου των ωοθηκών)
• Καθυστερημένη τεκνοποίηση ή ατεκνία
  

DCIS: ενδοπορικό καρκίνωμα(μη διηθητικό) – LCIS: λοβιακό μη διηθητικό καρκίνωμα – ADH: άτυπη υπερπλασία των πόρων- ALH: άτυπη λοβιακή υπερπλασία. 

Ελάσσονες παράγοντες κινδύνου (1–2X)

• Κατανάλωση οινοπνεύματος, κάπνισμα
• Πρώιμη εμμηναρχή
  
• Αργοπορημένη εμμηνόπαυση
  
• Θεραπεία Ορμονικής Υποκατάστασης (ΘΟΥ)
  
• Πυκνοί μαστοί
• Μη Θηλασμός 
• Μετεμμηνοπαυσιακή παχυσαρκία
  
• Καθιστικός τρόπος ζωής.
  
• Κρούσμα νόσου σε β’ και γ’ βαθμού συγγενείς
  
• Υψηλή κοινωνικο-οικονομική θέση
  
• Ανεπάρκεια βιταμίνης D  

Απόλυτος κίνδυνος ανά έτος

Σχετικός κίνδυνος

Μείζονες παράγοντες κινδύνου  

Φύλο

Είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου, καθώς ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι 100πλάσιος στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες (στους οποίους καταγράφηκαν μόνο 1.690 νέες περιπτώσεις το 2005 στις ΗΠΑ). Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί στους άνδρες το 1% των καρκίνων που εμφανίζονται σ΄αυτούς, Αν η νόσος εμφανιστεί σε άνδρα, πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα ύπαρξης γενετικής προδιάθεσης. 

Ηλικία. 

Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνει με την ηλικία. Υπολογίζεται ότι το 80% των ΚΜ εμφανίζεται σε γυναίκες μεγαλύτερες των 50 ετών. Η τάση είναι αυξητική ως τα 83 έτη και στη συνέχεια παραμένι σταθερη στα υψηλά επίπεδα.  Είναι ευρέως διαδεδομένη η λανθασμένη εντίληψη πως οι μεγάλης ηλικίας γυναίκες δεν κινδυνεύουν από την εμφάνιση καρκίνου του μαστού!

Στο διάγραμμα και στο πίνακα φαίνεται η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού στις διάφορες ηλικιακές ομάδες. Το “άλμα” που γίνεται στην αύξηση της συχνότητας μετά την ηλικία των 40 είναι η αιτία που συστήνεται ο έλεγχος για την πρώιμη ανίχνευση του καρκίνου να αρχίζει α΄αυτήν την ηλικία.

Γενετικοί παράγοντες κινδύνου:

Περίπου το 95% των καρκίνων του μαστού είναι σποραδικοί και μόνο στο 5%  (έως 7%) περίπου των περιπτώσεων οφείλονται σε κληρονομούμενες μεταλλάξει ς(ανωμαλίες) υψηλής διεισδυτικότητας γονιδίων. Δηλαδή “χαλασσμένα γονίδια που κληρονομούνται είτε από τον πατέρα , είτε από την μητέρα.

Έως σήμερα έχουν αναγνωριστεί τα εξής προδιαθεσικά για την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού γονίδια:

Σήμερα μπορούμε να ανιχνέυσουμε αν σε μία γυναίκα υπάρχει κάποια από αυτές τις μεταλλάξεις στα γονίδια, αλλά προσοχή μία τέτοια εξέταση για να έχει πιθανότητες να φανεί χρήσιμη πρέπει να τηρούνται κάποιες προύποθέσεις. Δεν είναι εξετάσεις που μπορεί να κάνει μία γυναίκα και να αισθανθεί σιγουριά ότι αν είναι αρνητικές δεν κινδυνεύει από καρκίνο του μαστού. Αυτό είναι ολέθριο σφάλμα.

Από την άλλη

Ιστολογικοί παράγοντες κινδύνου

Αυξημένος κίνδυνος υφίσταται όταν σε προηγούμενη βιοψία του μαστού έχει τεθεί η διάγνωση:

 Ο σχετικός κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά αν συνυπάρχουν άτυπη υπερπλασία με οικογενειακό ιστορικό, και γίνεται ακόμα μεγαλύτερος στις περιπτώσεις προΰπάρξαντος καρκίνου. 
 Οι συνήθεις καλοήθεις μη υπερπλαστικές αλλοιώσεις, όπως οι ινοκυστικές αλλοιώσεις, το ινοαδένωμα, η απλή κύστη, δεν σχετίζονται με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού ( μικρή αύξηση του σχετικού κινδύνου από 1,5 έως 2,0) .

Ακτινοθεραπεία στο άνω μέρος του κορμού – Η χρήση DES

Ο μαστός είναι ένα ακτινοευαίσθητο όργανο, ιδίως σε νεαρή ηλικία. Δέκα με δεκαπέντε έτη, περίπου, μετά από ακτινοθεραπεία που έχει πραγματοποιηθεί στον κορμό νεαρών γυναικών ( π.χ. για θεραπεία λεμφώματος Hodgkin) ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού αυξάνει σημαντικά. Ηι’ αυτό αυτές οι νεαρές γυναίκες πρέπει να βρίσκονται υπό στενή ιατρική παρακολούθηση.

Πυκνοί μαστοί

Η πυκνότητα των μαστών στην μαστοραφία αποτέλεσε αντικείμενο επιστημονικής διερεύνησης για το κατάπόσο αποτελεί έναν παράγοντα μείζονα ή ελάσσονα κινδύνου. Θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι πολύ συνηθισμένο φαινόμενο, απόρροια της σύστασης των μαστών, στις γυναίκες νεαρής ηλικίας και δεν πρέπει να συγχέεται ένα τέτοιο εύρημα με αυτό της παραμονής της αυξημένης πυκνότητας των μαστών σε μετεγενέστερες ηλικίες.

Ελάσσονες παράγοντες κινδύνου  

Κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών.

Το αλκοολ έχει καταταγεί στην 1η κατηγορία καρκινογόνων ουσιών ( δηλ. αποδεδειγμένα με πειραματικά και επιδημιολογικά στοιχεία ότι συμβάλλουν στην καρκινογένεση).

Παχυσαρκία

Ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού αυξάνει με την αύξηση του δείκτη της σωματικής μάζας. Αυτός ο κίνδυνος είναι ισχυρότερος στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η έλλειψη σωματικής άσκησης – Η διάρκεια των παραγωγικών χρόνων (αναπαραγωγική περίοδος –Ατεκνία – Μεγάλη ηλικία κατά την πρώτη τεκνοποίηση( >30 ετών)- Ο μη θηλασμός  – Η Θεραπεία Ορμονικής Υποκατάσσης (ΘΟΥ) – Νυχτερινή εργασία

Η ατεκνία (είναι γνωστό από πολύ παλιά ότι οι καλόγριες είχαν συνηθέστερα από τις άλλες γυναίκες καρκίνο του μαστου). Η πρώτη τελειόμηνη τεκνοποίησης μετά από την ηλικία των 30 ετών, που διατυπώθηκε από έρευνα του αείμνηστου καθ. Τριχόπουλου ( και επιβεβαιώθηκε και από άλλες μελέτες), ο θηλασμός που δεν διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες, η λήψη των ορμονών για καταπολέμηση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης για μεγάλο χρονικό διάστημα και η εργασία σε βάρδιες ή η νυχτερινή εργασία σε ορισμένες εργασίες έχουν συνδεθεί με πιο αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού.

Πολλά απ’ αυτά τα χαρακτηριστικά σε συνδυασμό με την αυξημένη κατανάλωση οινοπνευματωδών συμβάλλουν ώστε να είναι ο καρκίνος του μαστού πιο σύνηθισμένος σε γυναίκες εύπορες αναπτυγμένων χωρών, σε σχέση με εκείνες των υποανάπτυκτων.

ΠΟΙΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΕΝ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Επειδή συχνά οι γυναίκες εκφράζουν φόβους μήπως κάποιοι παράγοντες ή πράξεις τους μπορεί να έχουν κάποια επίδραση στην εμφάνιση του καρκίνου καλά είναι να διευκρινιστεί ότι:

ΚΑΙ ΤΟ ΓΕΝΙΚΑ ΕΠΙΒΛΑΒΕΣ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ;

ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΣΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΜΙΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ ΚΑΠΟΙΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΦΟΡΑ ΣΧΕΔΟΝ ΤΟ 1/4 ΟΣΩΝ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ.

Ειδικά Μοντέλα Αξιολόγησης Του Κινδύνου 

Υπολογίστε Online Τον Κίνδυνο Εμφάνισης Καρκίνου Με Το Τροποποιημένο Μοντέλο Gail
Κάντε Κλίκ με το αριστερό πλήκτρο του ποντικιού ΕΔΩ για να συνδεθείτε. Απαραίτητη η γνώση της Αγγλικής.

Οι μεταλλάξεις στα δύο γονίδια, BRCA1 και BRCA2, αποτελούν το υπόβαθρο στο 50% περίπου των κληρονομούμενων καρκίνων του μαστού. Σε καθένα από αυτά τα γονίδια έχουν διαπιστωθεί πολυάριθμες μεταλλάξεις, η ύπαρξη των οποίων συνδέεται με πιθανότητα 50-85% να εμφανίσει η γυναίκα τη νόσο έως την ηλικία των 75 ετών.

Η ύπαρξη μεταλλάξεων και στα δύο γονίδια μπορεί να διαπιστωθεί με ειδικές εξετάσεις. Αυτές μπορεί να αφορούν κάποια τμήματα του γονιδίου όπου παρατηρούνται συχνότερα οι χαρακτηριστικές σ’ έναν συγκεκριμένο πληθυσμό μεταλλάξεις ή να είναι πιο εκτεταμένες και να καλύπτουν όλη την έκταση του γονιδίου ( στην Ελλάδα φαίνεται ότι  οι πιο συχνές μεταλλάξεις στο BRCA-1  εντοπίζονται προς το ένα άκρο του, ενώ στο BRCA-2 είναι κατανεμημένες σ’ όλο το μήκος του γονιδίου). Το κόστος των εξετάσεων είναι εξακολουθεί να είναι υψηλό γι΄αυτό και η κάλυψη του από τα ταμεία ακολουθεί συγκεκριμμενες προδιαγραφές.

Οι γενετικές εξετάσεις συνιστάται να πραγματοποιούνται μόνο σε γυναίκες στις οποίες μετά την ενδελεχή μελέτη του οικογενειακού ιστορικού τους αναδεικνύεται έντονη υποψία για ύπαρξη κληρονομούμενου καρκίνου του μαστού.

Οι ακόλουθες οδηγίες έχουν διατυπωθεί σε σχετική σύσκεψη ειδικών και μπορούν να βοηθήσουν τους κλινικούς γιατρούς να εντοπίσουν τις γυναίκες που πρέπει να παραπεμφθούν για γενετική συμβουλευτική:

1. Διάγνωση καρκίνου μαστού ( ή ωοθηκών) σε νεαρή ηλικία. ( δηλ. πριν την ηλικία των 40)

2. Πολλαπλοί προσβληθέντες συγγενείς. Δϋο ή περισσότεροι προσβληθέντες συγγενείς σε μία οικογενειακή πλευρά πριν από την ηλικία των 50, περιλαμβανωμένης της γυναίκας, ή τρεις ή περισσότεροι συγγενείς των καρκίνων που σχετίζονται με τον ΚΜ σε μία οικογενειακή πλευρά ( από συγγενείς αίματος μητέρας ή πατέρα), Αυτό μπορεί να τροποποιείται από τη συχνότητα στον πληθυσμό ενός είδος καρκίνου και τις ηλικίες πρωτοεμφάνισης του στην οικογένεια. Δεν είναι ασύνηθες να υπάρχουν δύο μετεμμηνοπαυσιακές περιπτώσεις καρκίνου σε μία οικογένεια, αλλά δύο περιπτώσεις καρκίνων ωοθηκών είναι σπάνιο να συμβούν τυχαίως, Επιπλέον, φορείς μεταλλάξεων είναι πιο συχνές σε μία οικογένεια με δύο καρκίνους ωοθηκών ή δύο καρκίνους μαστών σε νεαρή ηλικία απ’ ότι συμβαίνει στις περιπτώσεις με 1 -3 συγγενείς με καρκίνο μαστού σε μεγάλη ηλικία.

3. Πολλαπλοί πρωτοπαθείς όγκοι σε ένα άτομο, ιδιαίτερα καρκίνοι μαστού και ωοθηκών

4. Ανδρικός καρκίνος μαστού. Όλοι οι άνδρες με καρκίνο μαστού πρέπει να παραπέμπονται για έλεγχο.

5. Ιστολογικά δεδομένα. Ασθενείς με μυελοειδή ή ” ψεύδο-μυελοειδή” καρκίνο μαστού είναι πολύ πιθανό να είνα ιφορείς BRCA1 μεταλλάξεων και θα πρέπει να παραπέμπονται. Ασθενείς με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού (ER, PR & HER-2 αρνητικοί) είναι επίσης πολύ πιθανό να έχουν μεταλλάξεις στο  BRCA1. Θα πρέπει να ελέγχονται, ιδιαίτερα αν είνα κάτω των 50 ετών ή αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνο μαστού

6. Νεοδιαγνωσθείς καρκίνος του μαστού σε ασθενή εβραϊκής καταγωγής ( Ashkenazi), ακόμα και αν δεν υπάρχουν άλλα κριτήρια.

7. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών σε απουσία άλλου ιστορικού κακοήθειας στην οικογένεια, αν η ασθενής είναι μέλος εθνικής ομάδας με γνωστή μετάλλαξη προγεννητόρων ( founder mutation).

8. Γνωστή μετάλλαξη που σχετίζεται με τον καρκίνου μαστού σε α’ ή β’ βαθμού συγγενή, από την όποια πλευρά των γονέων.

9. Η εμφάνιση καρκίνου μαστού στη γυναίκα και οικογενειακό ιστορικό καρκίνων προστάτη, θυρεοειδούς, ενδομητρίου, επινεφριδίων, εγκεφάλου, παγκρέατος και σαρκώματος. ( Το κριτήριο αυτό έγινε με επιφύλαξη δεκτό από το σώμα των ειδικών)

Οι παραπάνω ενδείξεις παραπομπής είναι αρκετά αναλυτικές, αλλά σε όλες αξίζει να δοθεί περισσότερη προσοχή. Η διαδικασία γενετικής συμβουλευτικής δεν είναι απλή, αφού έχει τις δικές της ιδιαιτερότητες.  Γι’ αυτό και δεν πρέπει να παρέχεται από μη ειδικούς. Οι σχετικές επαφές με τη γυναίκα, τόσο πριν από τη διενέργεια της γενετικής εξέτασης όσο και μετά από αυτήν, γίνονται από ειδική γενετική ομάδα που την απαρτίζουν εξειδικευμένος στο αντικείμενο γιατρός, γενετιστής, εξειδικευμένη νοσηλεύτρια και ψυχολόγος ή  κοινωνική λειτουργός.

Η έλλειψη αξιόπιστου οργανισμού πιστοποίησης και ελέγχου των εργαστηρίων γενετικής ανάλυσης στη χώρα μας επιβάλει την προσεκτική επιλογή του εργαστηρίου στο οποίο θα παραπέμψει ο γιατρός την ασθενή του για γενετικές εξετάσεις.