Η διαγνωστική διερεύνηση κάποιας ανωμαλίας στο μαστό στηρίζεται στο “τριπλό τεστ”, δηλ. 1) στο ιστορικό που διερευνά για τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση από τον γιατρό , 2) στις απεικονιστικές εξετάσεις του μαστού και 3) στην βιοψία της βλάβης.
Η λήψη υλικού από τη βλάβη μπορεί να γίνει με λεπτή βελόνα, για κυτταρολογική εξέταση. Μπορεί, όμως, να ληφθεί υλικό από τον πυρήνα της βλάβης (το εσωτερικό της) με τη χρήση ειδικής ευρύστομης βελόνας ή να γίνει ανοικτή (χειρουργική βιοψία). Η λήψη υλικού από τον πυρήνα της βλάβης με ευρύστομη βελόνα υπερτερεί της παρακέντησης με λεπτή βελόνα στη πιο ολοκληρωμένη και αποτελεσματική διάγνωση των βλαβών στον μαστό γιατί το υλικό που εξετάζεται είναι επαρκές για να εξεταστεί αναλυτικά και να δώσει πλήρη ιστολογική διάγνωση . Η ανοικτή (χειρουργική) βιοψία είναι αυτή που έχει την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά καθώς η βιοψία με ευρύστομη βελόνα είναι λιγότερο επεμβατική και τα αποτελέσματα της πλησιάζουν πάρα πολλά εκείνα της ανοικτής βιοψίας, τείνει τα τελευταία χρόνια να χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο.
Η κάθε μέθοδος έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της. Για το ποια δε είναι πιο ενδεδειγμένη εξαρτάται από το βαθμό υποψίας για τη φύση της βλάβης, τη θέση της, το μέγεθος της, τον τύπο της και τη θέση της στον μαστό. Για αυτό η επιλογή του ποια θα χρησιμοποιήσει εναπόκειται στον θεράποντα γιατρό.
Είναι, όμως, καθιερωμένος πλέον κανόνας να επιδιώκεται στην γυναίκα πριν γίνει η οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση για καρκίνο, η διάγνωση του να έχει προηγηθεί με βιοψία.
Δυστυχώς, όμως, την ορθή επιστημονική πρακτική δυσκολεύει καμιά φορά μία πολύ διαδεδομένη παρεξήγηση: πολλές γυναίκες, επικαλούμενες μάλιστα και απόψεις γιατρών (!), θεωρούν ότι αν ο έλεγχος με μικροσκόπιο (κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση) γίνει με την παρακέντηση, θα υπάρξει διασπορά των κυττάρων του όγκου αν τυχόν η προς παρακέντηση βλάβη είναι κακοήθης. Είναι κρίμα να υπάρχει αυτή η επιφύλαξη, όταν το θέμα έχει λυθεί εδώ και σχεδόν 90 χρόνια. Οι γυναίκες δεν κινδυνεύουν από την παρακέντηση, αλλά από τη μη σωστή ή καθυστερημένη διάγνωση.
Από την άλλη υπάρχουν χειρουργοί που οδηγούν την γυναίκα στο χειρουργείο χωρίς προηγουμένως να έχουν διερευνήσει ιστολογικά τη βλάβη, βασιζόμενοι στη διάγνωση που θα τους δώσει η ταχεία βιοψία (αυτή που γίνεται ενώ η γυναίκα είναι ναρκωμένη) και ανάλογα με το αποτέλεσμα να επιλέξουν το είδος του χειρουργείου που θα εκτελέσουν. Μία τέτοια πρακτική δεν είναι η σωστότερη και μόνο σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να αιτιολογηθεί. Η προ του χειρουργείου διάγνωση επιτρέπει τον καλύτερο σχεδιασμό των θεραπειών και δίνει χρόνο στην γυναίκα να επεξεργαστεί την νέα κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπίσει και μαζί με τους οικείους της να εγκρίνει τις θεραπευτικές προτάσεις και να συμμετάσχει πιο συνειδητοποιημένα στις θεραπευτικές διαδικασίες.
Οι βιοψίες για παθήσεις του μαστού είναι μία πολύ συχνή διαδικασία. Στις Η.Π.Α. υπολογίζεται ότι πραγματοποιούνται κάθε χρόνο περίπου1,4 – 1,7 εκατομμύρια βιοψίες. Από αυτές περίπου το 1/3 έχει τη μορφή της ανοικτής βιοψίας (δηλαδή γίνεται με χειρουργική επέμβαση), ενώ γενικά στις 8 από τις 10 βιοψίες το αποτέλεσμα που προκύπτει είναι αρνητικά για κακοήθεια (καρκίνο) και αναδεικνύει κάποια καλοήθη κατάσταση.
Να επισημανθεί ότι η κλινική εξέταση και ο απεικονιστικός έλεγχος θέτουν την υποψία για τη φύση της βλάβης που υπάρχει στο μαστό και όχι την οριστική διάγνωση.
Αυτή επιτυγχάνεται για οποιαδήποτε μορφή βλάβης (καλοήθους ή κακοήθους μορφής ) μονο με την μελέτη είτε όλόκληρης, είτε μέρους της στο μικροσκόπιο με την χρήση ειδικών τεχνικών.
Ο όρος βιοψία, χρησιμοποιείται με διπλή έννοια: πρώτα ως η παρέμβαση για την αφαίρεση της βλάβης ή τμήματος της (κυτταρολογική ή ιστικό δείγμα – ιστοτεμάχιο), δηλ. παρακέντηση ή χειρουργική βιοψία και δεύτερον ως η διαδικασία και το αποτέλεσμα της εξέτασης στο μικροσκόπιο (κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση) της βλάβης ή του εξαιρεθέντος τμήματος της στο εργαστήριο με ειδική επεξεργασία από εξειδικευμένους σ΄αυτές τις εξετάσεις γιατρούς
Υπάρχουν δύο βασικά μέθοδοι με τις οποίες μπορούμε να αφαιρέσουμε κύτταρα ή τμήμα ή όλη την ύποπτη βλάβη.
Η πρώτη μέθοδος , που ονομάζεται διαδερμική βιοψία (percutaneous biopsy), περιλαμβάνει: την παρακέντηση με λεπτή βελόνα για κυτταρολογική εξέταση ( αγγλ : Fine Needle Aspiration Cytology – FNAC) ή την παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα από τον πυρήνα της βλάβης ( αγγλ. : Core Neddle Biopsy). Στην κυτταρολογική εξέταση δεν απαιτείται τομή στο δέρμα, στην παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα δημιουργείται συνήθως μία πολύ μικρή δερματική τομή.
Η άλλη μέθοδος, η πιο κλασσική, αφορά τη διάνοιξη του δέρματος και χειρουργική αφαίρεση όλης ή μέρους της βλάβης, που μπορεί να γίνει με τοπική ή με γενική αναισθησία, ανάλογα με το που βρίσκεται η ύποπτη βλάβη. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται ανοικτή βιοψία.
Το αφαιρεθέν υλικό αποστέλλεται για κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση.
Αναλυτικότερα σε ό,τι αφορά βλάβες των μαστών οι δυνατότητες διερεύνησης τους υπό το μικροσκόπιο είναι:
Α. Οι κλειστές ή διαδερμικές βιοψίες:
- Η παρακέντηση με λεπτή βελόνα ( Fine needle aspiration cytology– FNAC): μια λεπτή, συνηθισμένη βελόνα εισάγεται στο δέρμα πάνω από τη βλάβη και κατευθύνεται προς αυτήν. Όταν η βελόνα εισχωρήσει στη βλάβη αναρουφιούνται κύτταρα της στον αυλό της βελόνας, τα οποία στη συνέχεια επιστρώνονται (απλώνονται) πάνω σε ειδικά γυάλινα πλακίδια και στέλνονται στο κυτταρολογικό εργαστήριο για περαιτέρω επεξεργασία και εξέταση (κυτταρολογική εξέταση). Στην ουσία, επομένως, η συγκεκριμένη πρακτική δεν δίνει υλικό για ιστολογική εξέταση, αλλά για μελέτη μεμονωμένων ή σωρών κυττάρων.
- Για κυτταρολογική εξέταση μπορεί επίσης να ληφθεί κατάλληλο υλικό «ξύνοντας» με ειδικό βουρτσάκι επιφανειακές βλάβες ( όπως αυτές που δημιουργεί η νόσος Pajet της θηλής) ή εξετάζοντας το υγρό που εξέρχεται από τη θηλή, όταν αυτό είναι ένα από τα συμπτώματα για τα οποία προσέρχεται η γυναίκα στον γιατρό. Αυτό το είδος της κυτταρολογικής εξέτασης που έχει ως υλικό της κύτταρα που «πέφτουν» ονομάζεται : αποφολιδωτική κυτταρολογία.
Για τη παρακέντηση με λεπτή βελόνα δεν χρειάζεται τοπική αναισθησία. Οι γυναίκες δεν πρέπει να φοβούνται γιατί είναι σχετικά ανώδυνη.
- 2. Η παρακέντηση και λήψη ιστοτεμαχίων με ευρύστομη (χοντρή) βελόνα ή βιοψία με βελόνα από τον πυρήνα της βλάβης ( core needle biopsy – CNB) : παρακέντηση της βλάβης με ειδική βελόνα που έχει πιο ευρύ αυλό και ειδική κατασκευή ( υπάρχει κενό στο εσωτερικό και προς την περιφέρεια της βελόνας και ένα εξωτερικό θηκάρι που το περιβάλει και το οποίο τραβιέται όταν μπαίνει η βελόνα στον μαστό και όταν ο γιατρός βεβαιωθεί ότι βρίσκεται η βελόνα μέσα στη βλάβη με ειδικό μηχανισμό το θηκάρι προωθείται ταχύτατα και με την κοφτερή επιφάνεια του κόβει και εγκλωβίζει στο κενό της βελόνας ένα ιστικό τεμάχιο, Αυτό , όπως και στη κυτταρολογική πρέπει να επαναληφθεί 4-5 φορές ( για να ληφθούν δηλαδή αρκετά τεμαχίδια που να επαρκούν για την εξέταση τους από τον παθολογοανατόμο ( ιστολογική εξέταση).
Στην εικόνα φαίνεται η ειδική κόπτουσα βελόνα ( μαζί με το εσωτερικό κενό της και το εξωτερικό θηκάρι που θα εγκλωβίσει με την προώθηση του το ιστικό δείγμα στο υπόκοιλο εσωτερικό μέρος της βελόνας )
Πολλές φορές όταν οι προς παρακέντηση βλάβες δεν είναι ψηλαφητές, αλλά φαίνονται στο υπερηχογράφημα, η παρακέντηση, είτε με λεπτή βελόνα, είτε με ευρύστομη, μπορεί να γίνει με την καθοδήγηση του υπερηχογράφου
1.2.3. Υπάρχουν και οι ειδικές τεχνικές κοπής και αναρρόφησης ή εξαγωγής ιστικών δειγμάτων με ευρύστομη βελόνα και ειδικό εξοπλισμό ( mammotome) για βλάβες ορατές μόνο στη μαστογραφία.
Β. Στις ανοικτές – χειρουργικές – βιοψίες:
1. 1. Η βιοψία εκτομής ή ολικής αφαίρεσης της βλάβης (excisional biopsy) : κατά την οποία αφαιρείται όλη η ύποπτη περιοχή ή ο όγκος (ογκεκτομή) και στέλνεται για ιστολογική εξέταση ,
1.2. Η βιοψία μέρους της βλάβης ή βιοψία διατομής (incisional biopsy): κατά την οποία αφαιρείται μέρος της βλάβης ( και όχι όλη) για να σταλεί για ιστολογική εξέταση.
Τέλος, με βάση το χρόνο που χρειάζεται για να γίνει διάγνωση του παρασκευάσματος (δηλαδή του όγκου ή τμήματος του) από τον παθολογοανατόμο υπάρχουν δύο είδη βιοψίας: η ταχεία βιοψία ( frozen section), όπου η απάντηση δίνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα ( 20-30 λεπτά) και η κανονική (permanent section), όπου η τελική απάντηση δίνεται μετά από αρκετές ημέρες. Και οι δύο έχουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τους που θα παρουσιαστούν στη συνέχεια.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι στην εποχή μας:
α) Ολοένα και περισσότερες βιοψίες πραγματοποιούνται με το διαδερμικό ή ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Και αυτό αφενός μεν γιατί από τις 10 βιοψίες οι 8 θα αναδείξουν καλοήθη κατάσταση ( και επομένως ευκταίο να μην υπάρχει εμφανής ή ευρύτερος τραυματισμός του στήθους, όπως συμβαίνει με την ανοικτή χειρουργική βιοψία), αφετέρου δε γιατί οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι και μεγάλη αξιοπιστία έχουν και επιτρέπουν με βάση τα αποτελέσματα τους να σχεδιαστεί ορθά η κατάλληλη κάθε φορά θεραπευτική παρέμβαση αν η βλάβη είναι κακοήθης.
β) Η ταχεία βιοψία για τη διάγνωση της φύσης της βλάβης έχει από καιρό εγκαταληφθεί ως μέθοδος διάγνωσης, έχοντας πλέον συγκεκριμένες ενδείξεις εφαρμογής της, που θα αναφερθούν στη συνέχεια.
Κυτταρολογική εξέταση υλικού από παρακέντηση με λεπτή βελόνα και Βιοψία ιστοτεμαχίων από παρακέντηση με ειδική ευρύστομη βελόνα
Τόσο η κυτταρολογική εξέταση υλικού μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα ( fine needle aspiration cytology – FNAC) όσο και η ιστολογική εξέταση κυλινδρικών ιστοτεμαχίων που λαμβάνονται από παρακέντηση με ειδική ευρύστομη βελόνα ( core needle biopsy – CNB) χαρακτηρίζονται από πολύ υψηλό ποσοστό επιτυχών διαγνώσεων.
Αυτή η εγκυρότητα αφορά τόσο όταν αυτού του είδους οι βιοψίες χρησιμοποιούνται για ψηλαφητές , όσο και για μη ψηλαφητές αλλοιώσεις των μαστών, αρκεί βέβαια να πραγματοποιούνται με επιμέλεια και από εξειδικευμένους σε αυτές τις πρακτικές χειρουργούς, ακτινοδιαγνώστες, παθολογοανατόμους ή κυτταρολόγους.
Σε ψηλαφητή αλλοίωση ( βλάβη), ο γιατρός για να την παρακεντήση μπορεί να κατευθύνει μόνος του τη βελόνα ( λεπτή ή ευρύστομη) προς αυτήν, χωρίς να χρειάζεται απεικονιστική βοήθεια. Με το ένα χέρι «κρατά» τη βλάβη (τον όγκο) και με το άλλο κατευθύνει την βελόνα προς αυτόν. Σε μη ψηλαφητές αλλοιώσεις είναι αναγκαία η βοήθεια απεικονιστικής μεθόδου για να κατευθυνθεί η βελόνα παρακέντησης στη σωστή περιοχή και η πρακτική αυτή χαρακτηρίζεται με το όνομα: κατευθυνόμενη παρακέντηση ή καθοδηγούμενη από υπερηχογράφο ή μαστογράφο ή μαγνητικό τομογράφο παρακέντηση. Αν χρησιμοποιηθεί υπερηχογραφική απεικόνιση, τότε ο γιατρός με το ένα χέρι κρατά την κεφαλή του υπερηχογράφου (τον ηχοβολέα) σε επαφή και πίεση στο δέρμα πάνω από την περιοχή που εντοπίζει την αλλοίωση και με το άλλο χέρι κατευθύνει την ειδική βελόνα της παρακέντησης προς αυτήν ( δες εικόνα). Την πορεία της βελόνας, που μπαίνει υπό λοξή γωνία, μπορεί να τη δει στον υπερηχογράφο και έτσι άμεσα ελέγχει αν την κατευθύνει σωστά και αν «μπήκε ή όχι» στη βλάβη, ώστε να πυροδοτήσει τον κοπτικό μηχανισμό της βελόνας και να πάρει το κατάλληλο δείγμα.
Για την παρακέντηση με τη βοήθεια μαστογράφου χρησιμοποιείται είτε ειδικός εξοπλισμός που με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή υπολογίζει το που εντοπίζεται η βλάβη και καθοδηγεί το γιατρό στην εισαγωγή της βελόνας. Ο τελευταίος τρόπος χαρακτηρίζεται ως στερεοτακτική βιοψία (γνωστή ως mammotome). Αν η αλλοίωση δεν ψηλαφάται και αφορά μικροαποτιτανώσεις, τις οποίες δεν μπορεί να τις εντοπίσει ο υπερηχογράφος, ή αν κάποια περιοχή μαστογραφικά δίνει ύποπτα χαρακτηριστικά ( όπως π.χ. διαταραγμένη αρχιτεκτονική), τότε η κατευθυνόμενη παρακέντηση γίνεται με τη βοήθεια του mammotome ή του μαστογράφου με τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού για να εντοπιστεί και να αφαιρεθεί η βλάβη χειρουργικά.
Η υπερηχογραφική καθοδήγηση ενδείκνυται κατά κανόνα στις περιπτώσεις που η βλάβη είναι συμπαγής ή κυστική.( δηλαδή όταν πρόκειται για μία μάζα ή , αλλιώς, για μια χωροκατακτητική – ογκωτική εξεργασία).
Παρακέντηση μπορεί επίσης να γίνει και με τη βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας, όταν η βλάβη φαίνεται μόνο στη συγκεκριμένη και σε καμία άλλη εξέταση. Αυτού του είδους η παρακέντηση θέλει ειδικό εξοπλισμό και δεν είναι στη χώρα μας ευρέως διαδεδομένη ( λίγα κέντρα την πραγματοποιούν).
(Η τεχνική της παρακέντησης με λεπτή ή με ευρύστομη βελόνα περιγράφονται στα επόμενα κεφάλαια)
Δεν υπάρχουν απόλυτοι κανόνες που να καθορίζουν το πότε είναι προτιμότερη η κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNAC ) και πότε η βιοψία μετά από παρακέντηση με ειδική ευρύστομη βελόνα (CNB). Η μία εξέταση μπορεί να έχει συμπληρωματικό ρόλο ως προς την άλλη. Γενικότερα, όμως, όλες οι μελέτες έχουν δείξει ότι η CNB έχει μεγαλύτερη αξιοπιστία από ό,τι η FNAC ( είναι, δηλαδή, περισσότερο αξιόπιστη με βάση όλα τα σχετικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την ορθότητα των αποτελεσμάτων που δίνουν). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η μεν κυτταρολογική εξέταση μελετά μεμονωμένα κύτταρα, η δε ιστολογική εκτός από την μορφή των κυττάρων μπορεί να μελετήσει και τις σχέσεις τους μεταξύ τους (την αρχιτεκτονική διάταξη τους) και να προσφέρει λεπτομέρειες των χαρακτηριστικών του όγκου με την ανοσοϊστοχημεία, χαρακτηριστικά πολύ σημαντικά για τη διάκριση των διάφορων μορφών και ειδών κακοήθων νεοπλασιών που επηρεάζουν στις ημέρες μας το είδος των θεραπειών που είναι οι καταλληλότερες για την κάθε μορφή καρκίνου. Η Κυτταρολογική εξέταση δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ ενός μη διηθητικού και ενός διηθητικού καρκινώματος, διάκριση εξαιρετικά σημαντική για την περαιτέρω θεραπευτική προσέγγιση και την πρόγνωση της ασθενούς.
Θα πρέπει να επισημανθούν τα εξής:
- Οι παρακεντήσεις πρέπει να γίνονται αφού έχει ολοκληρωθεί ο απεικονιστικός έλεγχος. Δεν είναι σωστή η επιλογή το να γίνει παρακέντηση κάποιας βλάβης που έχει μόνο ψηλαφηθεί χωρίς να έχει γίνει πιο πριν ούτε μαστογραφία, ούτε υπερηχογράφημα. Και αυτό γιατί μετά την παρακέντηση, λόγω των μικροαιμορραγιών που συμβαίνουν, αλλάζει η απεικονιστική εικόνα και έτσι μπορεί να υπάρξει παρερμηνεία στην ανάγνωση της εξέτασης και να εξαχθούν λανθασμένα συμπεράσματα.
- Για την FNAC απαιτείται να υπάρχει διαθέσιμο εξειδικευμένο κυτταρολογικό εργαστήριο.
- Με τη CNB εκτός το ότι μπορεί να δώσει υλικό που ο παθολογοανατόμος να διακρίνει αν ο καρκίνος είναι διηθητικός η όχι, κάτι το οποίο όπως αναφέρθηκε, δεν μπορεί να επιτευχθεί με την FNAC, παρέχει επιπλεόν δυνατότητες μελέτης όλων των απαραίτητων χαρακτηριστικών του όγκου.
- Αν υπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες στη μασχάλη ένας πρόσφορος τρόπος για να διαπιστωθεί η ύπαρξη ή όχι μεταστατικής διήθησης τους είναι η παρακέντηση με λεπτή βελόνα. Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν πολλοί πλέον που χρησιμοποιούν την ευρύστομη βελόνα. Αν ο ή οι λεμφαδένας/ες αν δεν είναι ψηλαφητός/οι εντοπίζεται/ονται, συνήθως, με το υπερηχογράφημα και αν η εικόνα τους σε αυτή την εξέταση είναι παθολογική , τότε μπορεί να γίνει παρακέντηση.
- Η CNB μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από FNAC, όταν τα αποτελέσματα της τελευταίας φαίνεται να μην συμβαδίζουν (να μην ταιριάζουν) με τα κλινικά ευρήματα ή τις απεικονιστικές εξετάσεις.
- Τα αποτελέσματα της CNB όταν αυτή γίνεται με καθοδήγηση από κάποια απεικονιστική μέθοδο φαίνεται να είναι πιο έγκυρα σε σχέση με εκείνα που προκύπτουν όταν η παρακέντηση γίνει χωρίς καθοδήγηση, αλλά με τη ψηλάφηση του χεριού του γιατρού ( έχουν υψηλότερη ευαισθησία). Ιδίως αν η βλάβη είναι μικρή ή βρίσκεται ανάμεσα σε πυκνό οζώδη μαστό, οπότε το χέρι του χειρουργού μπορεί να λαθέψει στην επιλογή της σωστής βλάβης.
- Η CNB περιγράφεται πως έχει λιγότερες επιπλοκές από ό,τι οι ανοικτές βιοψίες, ενώ και ο χρόνος ανάρρωσης της ασθενούς από τη διαδικασία είναι ταχύτερος. Αν οι βλάβες είναι επιφανειακές και ο χειρουργός έμπειρος η ανοικτή βιοψία επίσης είναι ασφαλής και ελάχιστα επιβαρυντική για την ασθενή.
- Η CNB φαίνεται να υστερεί σε σχέση με την ανοικτή βιοψία σε ότι αφορά την ικανότητα αφαίρεσης υπόπτων περιοχών ( λήψης κατάλληλων δειγμάτων), ιδιαίτερα όταν οι βλάβες είναι πολύ μικρές. Έτσι, μπορεί να ληφθεί δείγμα από διπλανή της βλάβης περιοχή και ως εκ τούτου ο παθολογοανατόμος να μη διαγνώσει κακοήθεια παρόλο που αυτή υφίσταται (ψευδώς αρνητική βιοψία). Συνήθως η λανθασμένη δειγματοληψία μπορεί να ανακαλυφθεί στον μαστογραφικό έλεγχο που γίνεται μετά την παρακέντηση, γιατί αν δεν έχει αφαιρεθεί η ύποπτη περιοχή ( ή έστω τμήμα της) αυτό συνεχίζει να απεικονίζεται στη μαστογραφία. Το ποσοστό τέτοιων ψευδώς αρνητικών βιοψιών φτάνει το 2,5% περίπου. Το να συμβεί το αντίθετο, δηλαδή το να προκύψει από την CNB καρκίνος και αυτό να μην είναι αλήθεια ( ψευδώς θετική βιοψία) είναι εξαιρετικά σπάνιο έως αδύνατο.
- Σε περιπτώσεις που από τις μη ανοικτές βιοψίες διαπιστωθούν βλάβες υψηλού κινδύνου, όπως άτυπη υπερπλασία (πόρων ή λοβίων) και καρκίνωμα in situ, τότε η πιθανότητα συνύπαρξης στην ίδια θέση πορογενούς διηθητικού ή μη καρκινώματος είναι αυξημένη ( στο 10 – 35% των περιπτώσεων). Η CNB μπορεί να πάρει δείγμα από περιοχή της βλάβης που να έχει αυτά τα χαρακτηριστικά ( βλάβες υψηλού κινδύνου) και να μην πάρει διπλανό τμήμα στο οποίο, αυτές οι βλάβες έχουν εξελιχθεί και έχει αναπτυχθεί διηθητικός ή μη καρκίνος. Γι’ αυτό σε τέτοιες περιπτώσεις είναι φρόνιμο την παρακέντηση να ακολουθήσει α χειρουργική αφαίρεση τους.
- Αν το αποτέλεσμα της CNB δεν συμφωνεί με την κλινική και απεικονιστική εξέταση, τότε θα πρέπει να επαναληφθεί η παρακέντηση ή να γίνει ανοικτή βιοψία. Την ευθύνη της τελικής απόφασης την έχει ο θεράπων γιατρός. Αυτός αξιολογεί όλα τα στοιχεία ( κλινικά ευρήματα – απεικονιστικός έλεγχος – παρακέντηση) και με τις γνώσεις και την εμπειρία του αποφασίζει για το τι δέον γενέσθαι.
Πριν από την πραγματοποίηση της παρακέντησης η ασθενής πρέπει να ενημερωθεί πλήρως γι αυτήν και να συγκατατεθεί.
Η παρακέντηση μπορεί να γίνει με την ασθενή σε ύπτια θέση, ενώ μερικές φορές, ανάλογα της θέση της βλάβης και την εμπειρία του γιατρού και εφόσον δεν χρησιμοποιείται απεικονιστική μέθοδος για καθοδήγηση η παρακέντηση μπορεί να γίνει με την γυναίκα καθιστή.
Η παρακέντηση δεν προκαλεί πόνο ή τουλάχιστον όχι τόσο ιδιαίτερο ώστε να αξίζει τον κόπο να γίνει τοπική αναισθησία.
Η λήψη υλικού (κυττάρων ή υγρού) από την προς εξέταση βλάβη γίνεται με μία συνηθισμένη σύριγγα. Μερικές φορές η σύριγγα μπορεί να προσαρμοστεί σε ειδική λαβή που διευκολύνει το τράβηγμα του εμβόλου της σύριγγας.
Αν η βλάβη είναι ψηλαφητή, ο γιατρός την “κρατά” στο ένα χέρι και με το άλλο εισάγει τη βελόνα εντός αυτής. Μπορεί να τραβήξει το έμβολο της σύριγγας (αλλά και μπορεί να παρακεντήσει και χωρίς τη σύριγγα, μόνο με τη βελόνα). Αν η βλάβη δεν είναι ψηλαφητή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο υπερηχογράφος για την αναγνώριση της.
Η βλάβη “τρυπιέται” προς διάφορες κατευθύνσεις, χωρίς να βγει η βελόνα έξω από το δέρμα.
Στη συνέχεια τραβιέται η βελόνα έξω από τον μαστό και με τη βοήθεια της σύριγγας, στην οποία – αφού αφαιρεθει από τη βελόνα – το έμβολο της τραβιέται προς τα πίσω, ώστε η σύριγγα να γεμίσει αέρα, την ξανατοποθετούμαι στην υποδοχή της βελόνας και με πίεση στέλνεται ο αέρας στη βελόνα και έτσι το περιεχόμενο που βρισκόταν μέσα σ’ αυτή (στον αυλό της) εκτοξεύεται πάνω στο ειδικό υάλινο πλακάκι. Το υλικό απλώνεται σ’ όλο το πλάτος με τη βοήθεια ενός άλλου πλακιδίου και έτσι από μία παρακέντηση μπορεί το υλικό να στρωθεί σε 2 ή περισσότερα πλακάκια.
Τα πλακάκια μεταφέρονται με ειδική σήμανση (για να είναι γνωστή η ταυτότητα της ασθενούς) στο κυτταρολογικό εργαστήριο, μαζί με τις πληροφορίες που θεωρεί ο γιατρός ότι μπορεί να βοηθήσουν τον ή την κυτταρολόγο στη δουλειά της. Εκεί, αφού γίνουν οι κατάλληλες χρώσεις και επεξεργασία, μπορεί ο/η κυτταρολόγος εξετάζοντας στο μικροσκόπιο τα υάλινα πλακίδια, με το επεξεργασμένο κυτταρικό υλικό που έχει στρωθεί επάνω τους, να αντιληφθεί από την μορφή και τις αναλογίες των κυττάρων αν πρόκειται για καλοήθεια ή κακοήθεια.
Το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής μπορεί να δοθεί πολύ πιο γρήγορα από τις άλλες μεθόδους.
Η διαδικασία που περιγράφεται στη συνέχεια ίσως να προκαλέσει κάποιο φόβο σε ορισμένες γυναίκες. Αυτός, όμως, είναι αδικαιολόγητος, γιατί αφενός η παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα δεν είναι κάποια παρέμβαση που προκαλεί κάποια ιδιαίτερη ενόχληση στη γυναίκα στην οποία εφαρμόζεται και αυτό μπορεί να το επιβεβαιώσουν όσες γυναίκες υποβλήθηκαν σε αυτή τη διαδικασία.
Όπως σε κάθε επεμβατική διαδικασία έτσι και εδώ πρέπει η γυναίκα να ενημερωθεί πλήρως για τη διαδικασία της εξέτασης ( τόσο σ’ ό,τι αφορά το τι επιδιώκεται με αυτήν, όσο και σε ό,τι σχετίζεται με τον τρόπο εκτέλεσης, τις πιθανές επιπλοκές της και το πως να συμπεριφερθεί τις επόμενες ώρες και ημέρες η ίδια η γυναίκα). Μετά από την έγγραφη συγκατάθεση της ασθενούς προχωρά η διαδικασία πραγματοποίησης της βιοψίας.
- Η ασθενής, γυμνή από τη μέση και πάνω, ξαπλώνει ανάσκελα και ανάλογα με τη θέση της βλάβης μπορεί να χρειαστεί να γυρίσει λίγο ή πιο πολύ προς τα πλάγια (έτσι που να διευκολύνεται η πρόσβαση του γιατρού προς τη βλάβη). Το άνω άκρο, προς την πλευρά του μαστού που θα παρακεντηθεί, τοποθετειται από την ασθενή αναπαυτικά πίσω από το κεφάλι της.
- Κάτω από τη ράχη της ασθενούς, προς την πλευρά που θα γίνει η παρακέντηση τοποθετείται χαρτοβάμβακας, για να απορροφήσει το αίμα που μπορεί να κυλήσει προς τα κάτω από την οπή του δέρματος στο σημείο της παρακέντησης .
- Αποστειρώνεται το δέρμα του μαστού με ειδικό αντισηπτικό (π.χ. betadine) και λαμβάνεται πρόνοια για απομόνωση της περιοχής με τοποθέτηση αποστειρωμένων πανιών (ή χάρτινων μιας χρήσης). Ο γιατρός κατά τη διάρκεια της διαδικασίας χρησιμοποιεί αποστειρωμένα γάντια.
- Με μία σύριγγα που έχει στην άκρη της μία λεπτή βελόνα χορηγείται τοπικό αναισθητικό κάτω από το δέρμα, στην περιοχή που θα διανοιχθεί το δέρμα για να περάσει η βελόνα της παρακέντησης. Ως τοπικό αναισθητικό χρησιμοποιείται συνήθως η ξυλοκαϊνη. (Πριν από την χορήγηση τοπικής η ασθενής ερωτάται αν είναι αλλεργική στη συγκεκριμένη ουσία).
Σκίτσο: Με βοήθεια υπερηχογράφου εισαγωγή ειδικής ευρύστομης βελόνας στη βλάβη
Μετά από λίγο, για να έχει δράσει η τοπική αναισθησία, διανοίγεται με μία μικρή τομή το δέρμα και εισάγεται η ειδική βελόνα. Η βελόνα προωθείται (με ή χωρίς απεικονιστική βοήθεια) προς τον όγκο και τον τρυπάει (μπαίνει μέσα σ’ αυτόν). Όταν αυτό έχει συμβεί, πυροδοτείται με τον σχετικό μηχανισμό η ειδική εξωτερική θήκη της βελόνας η οποία προωθούμενη με ταχύτητα προς τα εμπρός κόβει με την κοφτερή άκρη της και εγκλωβίζει μέσα στοκενό της βελόνας ένα κυλινδρικό τεμάχιο από τον όγκο. Το μέγεθος της βελόνας ( στην περίπτωση μας το πλάτος, η διάμετρος του αυλού) είναι μεταξύ 11 -16 G (Gauge). Συνήθως χρησιμοποιούνται βελόνες με μέγεθος 14 G
Στην πάνω εικόνα (α) απεικονίζεται η απλή συσκευή για βιοψία με ευρύστομη βελόνα. Στην κάτω εικόνα (β) φαίνεται το κοίλο τμήμα, η μύτη της βελόνας και στην άλλη πλευρά – δεξιά όπως βλέπουμε την εικόνα- η κόπτουσα επιφάνεια που όταν πυροδοτηθεί κατεβαίνει απότομα, κόβει τον ιστό, ο οποίος εγκλωβίζεται στο κοίλο τμήμα.
- Η βελόνα αποσύρεται από το σώμα, η εξωτερική θήκη τραβιέται προς τα πίσω και το ιστοτεμάχιο αφαιρείται από το κενό ( κούφιο) τμήμα της βελόνας και τοποθετείται στο ειδικό δοχείο ( κυπελάκι) με τη φορμόλη.
- Η ίδια πρακτική επαναλαμβάνεται στη συνέχεια για να ληφθούν και άλλα ιστοτεμάχια ( 4-6), από διάφορες περιοχές του όγκου. Η βελόνα ξαναμπαίνει από την ίδια τρύπα που έχει δημιουργηθεί από την πρώτη παρακέντηση, αλλά η προώθηση της γίνεται με διαφορετική κάθε φορά κατεύθυνση όταν πλησιάζει τον όγκο, έτσι ώστε να εισχωρήσει κάθε φορά σε διαφορετική περιοχή του από τις προηγούμενες.
- Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας, ασκείται πίεση ελκεί που έγινε η παρακέντηση, για να σταματήσει τυχόν αιμορραγία. Η «τρύπα» στο δέρμα, είτε έγινε από τη βελόνα, είτε από νυστέρι, δεν χρειάζεται ράμμα για να κλείσει, καθώς είναι πολύ μικρή και κλείνει γρήγορα, χωρίς να μένει κάποια ιδιαίτερα αξιοσημείωτη ουλή. Σε μεγαλύτερου μήκους διάνοιξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας ειδικός “λευκοπλάστης” που συμπλησιάζει τα χείλη του τραύματος.
- Στην περιοχή της παρακέντησης τοποθετείται πιεστικός επίδεσμος, για να αποφευχθεί η αιμορραγία και η δημιουργία αιματώματος. Επειδή η προώθηση της βελόνας γίνεται στα τυφλά, μπορούν να τραυματιστούν αγγεία κατά τη διέλευση της και να προκληθεί αιμορραγία. Το ίδιο μπορεί να συμβεί με την κοπή των τμημάτων του όγκου, ιδιαίτερα αν αυτός είναι αιμορραγικός ( έχει πολύ μεγάλη αγγείωση). Κάποιοι χειρουργοί συστήνουν να τοποθετείται παγοκύστη πάνω στην περιοχή της παρακέντησης ( Κάτι, όμως, που μπορεί να είναι άβολο για την ασθενή και το οποίο, από προσωπική εμπειρία, δεν φαίνεται να είναι απαραίτητο).
- Αν η ασθενής παρατηρήσει διόγκωση ( πρήξιμο) του στήθους την ίδια ή την επόμενη της παρακέντησης ημέρα, πρέπει να επισκεφθεί τον γιατρό της για να εκτιμηθεί αν πρόκειται για μεγάλο αιμάτωμα, που πιθανόν να χρήζει εντονότερης παρέμβασης ή για κάτι το σχετικά ελαφρό, που με απλά μέσα ( π.χ. επιθέματα ) μπορεί να περάσει.
Η μικρή τομή του δέρματος και η περιοχή διέλευσης της ειδικής ευρύστομης βελόνας πρέπει να γίνουν σε τέτοιο σημείο ώστε κατά την οριστική εγχείρηση να μπορούν να συναφαιρεθούν.
Όταν υπάρχουν αποτιτανώσεις, τα εξαιρεθέντα με την ειδική ευρύστομη βελόνη ιστοτεμάχια με τη βοήθεια του mammotome (μαμοτόμου) πρέπει να αποστέλλονται για μαστογραφική εξέταση, πριν ολοκληρωθεί η διαδικασία της παρακέντησης για να επιβεβαιωθεί ότι έγινε σωστή δειγματοληψία από την αλλοίωση.
Όπως αναφέρθηκε η βιοψία που γίνεται σε ιστοτεμάχια που αποκτώνται με παρακέντηση από ευρύστομη βελόνα φαίνεται να υπερτερεί σ’ ό,τι αφορά τη διαγνωστική ακρίβεια και τις πληροφορίες που δίνει σε σχέση με την κυτταρολογική εξέταση υλικού που αποκτιέται με παρακέντηση λεπτής βελόνας. Γι’ αυτό και αυτή η πρακτική κερδίζει συνεχώς έδαφος και προτιμάται από τους χειρουργούς που ασχολούνται με τις παθήσεις του μαστού.
Η παραπάνω διαπίστωση δεν αναιρεί την αξία της κυτταρολογικής, η οποία όταν ο /η κυτταρολόγος είναι έμπειρος/η εξακολουθεί να χρησιμοποιείται, τόσο για την εγκυρότητα της, όσο και γιατί αφενός είναι λιγότερο επεμβατική, προκαλώντας λιγότερες παρενέργειες, και αφετέρου γιατί δίνει τάχιστα το αποτέλεσμα της ( σε οργανωμένα κέντρα η απάντηση είναι έτοιμη σε λιγότερο από 30 – 60 min). Τέλος ένα πρόσθετο πλεονέκτημα της μεθόδου, ιδιαίτερα σημαντικό στην εποχή μας, είναι το σχετικά χαμηλό κόστος της.’Ομως στην εποχή μας περιορίζεται η χρήση της κυρίως για επιβεβαίωση της καλοήθους φύσης μιάς βλάβης ή για παρακέντηση κυστικών μορφωμάτων
Σ’ ό,τι αφορά την παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα (κάθε είδους) ως αντενδείξεις για την πραγματοποίηση της θεωρούνται :
- Η αιμορραγική διάθεση, είτε ως αποτέλεσμα σχετικής ασθένειας, είτε γιατί η ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα( συμπεριλαμβάνεται και η ασπιρίνη). Αν είναι απαραίτητη η παρακέντηση, θα πρέπει σε συνεργασία με το θεράποντα γιατρό που έχει χορηγήσει τα αντιπηκτικά να σταματήσει για λίγες ημέρες η χορήγηση τους. (Τα ίδια, με λιγότερη αυστηρότητα, ισχύουν και για την παρακέντηση με λεπτή βελόνα).
- Οι περιπτώσεις που η μαστογραφία δείχνει περιοχές με διάσπαρτες μικροαποτιτανώσεις ύποπτες κακοήθειας. Εδώ είναι δυνατόν με την βελόνα να ληφθούν δείγματα από σημεία που δεν είναι αντιπροσωπευτικά όλης της βλάβης. Εδώ είναι καλύτερη η ανοικτή βιοψία καθοδηγούμενη από συρμάτινο οδηγό που τοποθετείται υπό μαστογραφική καθοδήγηση
- Η διερεύνηση βλάβης που έχει τα χαρακτηριστικά της ακτινωτής ουλής. Είναι προτιμότερη η ολική αφαίρεση της, καθώς η πιθανότητα συνύπαρξης κακοήθειας δεν μπορεί να αποκλειστεί.
- Γυναίκες που έχουν πολύ μικρό ή λεπτό μαστό. Εδώ συμπεριλαμβάνονται και οι γυναίκες με λεπτούς κρεμάμενους μαστούς.
- Όταν η βλάβη είναι πολύ κοντά στο δέρμα ή στους μύες του θώρακα. Ο λόγος είναι πως η βελόνα πρέπει να διαπεράσει τη βλάβη και το κόψιμο γίνεται σε απόσταση από το μυτερό άκρο της, οπότε υπάρχει κίνδυνος για να βρεθεί το κοίλο τμήμα της βεόνας στον όγκο η μύτη της βελόνας να τρυπήσει τον μυ ή αν είναι κοντά στο δέρμα να μην μπορεί ναλειτουργήσει σωστά το θηκάρι. Βέβαια αυτές οι δυσκολίες γίνεται προσπάθεια να ξεπεραστούν με επιλογή της είσοδου της βελόνα από πλάγια, υπό γωνία) ή άλλη κατάλληλη θέση.
- Γυναίκες με ενθέματα, όταν η βλάβη βρίσκεται δίπλα σ’ αυτά και υπάρχει κίνδυνος η βελόνα να τρυπήσει το ένθεμα
Τα τελευταία χρόνια για να διερευνηθεί το κατά πόσο είναι διηθημένοι οι λεμφαδένες της μασχάλης από κύτταρα ενός καρκίνου στο μαστό, χρησιμοποιείται η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (διάβαστε το σχετικό κεφάλαιο). Αυτό αφορά τις περιπτώσεις που δεν ψηλαφούνται λεμφαδένες στη μασχάλη ( κάτι το οποίο συμβαίνει στην πλειοψηφία πλέον των γυναικών). Εφόσον ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός για μετάσταση, η ασθενής έχει γλυτώσει την πολύ μεγαλύτερη και πιο τραυματική επέμβαση της κένωσης της μασχάλης, η οποία έχει συχνά μακροπρόθεσμα επιβαρυντικά αποτελέσματα για την ποιότητα ζωής της ασθενούς.
Στην εποχή μας μπορεί να αναγνωριστούν και με το υπερηχογράφημα λεμφαδένες στη μασχάλη που δεν είναι μεν ψηλαφητοί, δίνουν όμως την εικόνα πως πιθανό να έχουν διηθηθεί από μεταστάσεις ( έχει χαλάσει η απεικόνιση της αρχιτεκτονική; ς του). Αν τέτοιος λεμφαδένας εντοπιστεί στην υπερηχογραφική εξέταση είναι δυνατό να καθοδηγηθεί μία ευρύστομη (αλλά και λεπτή βελόνα) σε αυτόν και να ληφθεί δείγμα για ιστολογική ή κυτταρολογική αντίστοιχα εξέταση. Σε περίπτωση που απ’ αυτή προκύψει ότι ο αδένας είναι θετικός για μεταστάσεις, τότε προγραμματίζεται μαζί με την επέμβαση στο μαστό να αφαιρεθεί ευρύτερος αριθμός λεμφαδένων της μασχάλης. Αν από την άλλη δεν φανεί να υπάρχει διήθηση, επειδή δεν γνωρίζουμε αν αυτός ο λεμφαδένας είναι ο φρουρός λεμφαδένας, τότε πρέπει την επέμβαση στο μαστό να συνοδευθεί από βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. ( Για να μη χρειαστεί αυτή η επέμβαση έχουν πρόσφατα αναπτυχθεί τεχνικές που καθιστούν υπερηχογραφικά ορατό τον φρουρό λεμφαδένα και έτσι μπορεί να επιχειρηθεί η παρακέντηση του)
Η παρακέντηση γίνεται με την ασθενή σε ύπτια θέση με το σύστοιχο στην μασχάλη που θα εξεταστεί άνω άκρο κάθετα σε κάθετη θέση προς τον επιμήκη άξονα του σώματος ή τοποθετημένο πίσω από το κεφάλι. Πίσω, στην περιοχή του σύστοιχου ώμου, μπορεί να τοποθετηθεί ένα μικρό μαξιλαράκι που θα βοηθήσει στην καλύτερη προβολή προς τα πάνω της μασχάλης.
Με τον υπερηχογράφο εντοπίζεται ο ύποπτος ή οι ύποπτοι λεμφαδένες . Για παρακέντηση επιλέγεται ο πλέον ύποπτος από τους λεμφαδένες. Μετά την αποστείρωση της περιοχής, τη χρήση τοπικού αναισθητικού και αφού έχει γίνει μία μικρή τομή με νυστέρι στο δέρμα, εισάγεται η ειδική βελόνα παρακέντησης στον ύποπτο λεμφαδένα και λαμβάνεται κομμάτι τόσο μεγέθους όσο είναι το μήκος της βελόνας. Η προώθηση γίνεται με προσοχή, γιατί η περιοχή έχει μεγάλα αγγεία και νεύρα που δεν πρέπει να τρωθούν (τραυματιστούν). Πυροδοτείται ο μηχανισμός κοπής και αφαιρείται το διαταμέν ιστοτεμάχιο. Αυτό μπορεί να γίνει 2- 4 φορές. Στη συνέχεια τοποθετείται στην περιοχή της μασχάλης πιεστικός επίδεσμος.
Το ποσοστό των ασθενών που παρουσιάζουν κάποια επιπλοκή μετά από παρακέντηση με λεπτή ή ευρύστομη ευρύστομη βελόνα ( είτε αυτή γίνει με το χέρι, είτε είναι κατευθυνόμενη υπό απεικονιστικό έλεγχο) είναι μικρό ( περίπου 2%). Αξιοσημείωτη αιμορραγία (που να πρέπει να τη δει ο γιατρός και να λάβει κάποια μέτρα) συμβαίνει στο 0,5% των παρακεντήσεων με λεπτή βελόνα , στο 3% -5% στις παρακεντήσεις με ευρύστομη βελόνα.
Τα ίδια περίπου ποσοστά επιπλοκών έχουν και οι παρακεντήσεις που γίνονται με μηχανήματα που χρησιμοποιούν κενό αέρος για αναρρόφηση των ιστοτεμαχίων ( συμπεριλαμβανομένων και αυτων του mammotome),.
Και πάλι να τονιστεί ότι όταν αναφέρεται αιμορραγία από κάποια μικροεπέμβαση στο μαστό, δεν είναι το ίδιο με μία αιμορραγία που συμβαίνει μετά από μία επέμβαση π.χ. στην κοιλιά. Οι αιμορραγίες μετά από παρακεντήσεις στο μαστό αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέσα ( πιεστκή επίδεση, κρύα επιθέματα στις αρχές και σπάνια με απλή παροχέτευση, αν έχει – σπανίως- σχηματιστεί αιμάτωμα που πρέπει να παροχετευθεί). Επίσης τα τοπικά επιθέματα με χαμομήλι βοηθούν.
Η φλεγμονή ως επιπλοκή είναι επίσης πολύ σπάνια και παρατηρείται στο 1% των περιπτώσεων. Χορήγηση αντιβιοτικών και τοπικές κομπρέσες χαμομηλιού είναι συνήθως η αντιμετώπιση Αν έχει σχηματιστεί απόστημα ( συλλογή πύου), τότε αυτή θα πρέπει να παρακεντηθεί ή σπανιότερα να παροχετευθεί χειρουργικά.
Πνευμοθώρακας ( να τρυπηθεί δηλ. ο πνεύμονας και να διαφύγει στο χώρο μεταξύ του εσωτερικού των πλευρών και των πνευμόνων αέρας- μία δυνητικά επικίνδυνη επιπλοκή) είχε αναφερθεί στην αρχή της εφαρμογής αυτής της πρακτική να συμβαίνει σε λιγότερο από το 0,5% των βιοψιών. Σήμερα θεωρείται εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή. Αν συμβεί η ασθενής πρέπει να παρακολουθηθεί και ανάλογα της έκτασης του πνευμοθώρακα μπορεί να τοποθετηθεί ειδική παροχέτευση.
Η πιθανότητα να εγκατασταθούν και να αναπτυχθούν καρκινικά κύτταρα μακριά από τον όγκο, κατά μήκος του αυλού που δημιούργησε το πέρασμα της βελόνας είναι εξαιρετικά απίθανος, ιδιαίτερα για την παρακέντηση με λεπτή βελόνα. Δεν παύει να υφίσταται όμως μιά μικρή πιθανότητα για τις παρακεντήσεις με ευρύστομη βελόνα, γι΄ αυτό πρέπει η πύλη εισόδου της βελόνας από το δέρμα και η περιοχή μέσα από την οποία πέρασε αυτή να συναφαιρούνται κατά την οριστική επέμβαση που θα ακολουθήσει τη διάγνωση καρκίνου από την παρακέντηση. Παρόλα αυτά, υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι σε περιπτώσεις ογκεκτομών, όπου υπάρχει η προαναφερθείσα ανάγκη ( γιατί στην μαστεκτομή έτσι και αλλιώς αφαιρείται όλη η περιοχή), η ακτινοβολία που υποχρεωτικά ακολουθεί είναι σε θέση να καταστρέψει τέτοιες μικρές ομάδες καρκινικών κυττάρων και έτσι η ανάγκη για αφαίρεση όλου του αυλού της παρακέντησης να μην είναι τόσο επιτακτική.
Ελάχιστες, περίπου 1% των γυναικών που υποβάλλονται σε παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα αναφέρουν έντονο πόνο που τις ανάγκασε να λάβουν ισχυρό αναλγητικό μετά απ’ αυτή. Ακόμα λιγότερο πόνο προκαλεί η παρακέντηση με λεπτή βελόνα.
Έντονος πόνος μπορεί να υπάρξει σε τραυματισμό νεύρου κατά την παρακέντηση λεμφαδένα της μασχάλης, αλλά αυτός γίνεται άμεσα αντιληπτός κατά τη διενέργεια της παρακέντησης .
Η στερεοτακτική βιοψία χρησιμοποιεί ειδικό εξοπλισμό για τον εντοπισμό της βλάβης. Η ασθενής μπορεί να είναι καθισμένη και το στήθος της να τοποθετηθεί ( να ακουμπήσει πάνω) στην ειδική πλάκα του μαστογράφου ή να είναι ξαπλωμένη μπρούμυτα σε ειδική κλίνη και το στήθος της να «κρέμεται» προς τα κάτω, μέσα από το ειδική προς αυτόν το σκοπό κενό της κλίνης. Το στήθος συμπιέζεται ανάμεσα στις δύο πλάκες ( όπως στην μαστογραφία) και πραγματοποιούνται δύο ακτινογραφήσεις από διαφορετικές γωνίες καθιστώντας δυνατόν, με επεξεργασία από ηλεκτρονικό υπολογιστή, να εντοπιστούν οι συντεταγμένες της βλάβης και η ακριβής εντόπιση της και έτσι να προωθεί η βελόνα ακριβώς σε αυτήν. Οι ενέργειες που γίνονται για την εκτέλεση αυτής της βιοψίας είναι ίδιες με αυτές που περιγράφηκαν προηγουμένως ( δηλ. αποστείρωση της περιοχής, τοπική αναισθησία, μικρή τομή δέρματος, προώθηση της βελόνας στην περιοχή στόχος, λήψη των ιστοτεμαχίων, πιεστικός επίδεσμος). Σε περιπτώσεις αφαίρεσης μικροαποτιτανώσεων, τα αφαιρεθέντα ιστοτεμάχια αποστέλλονται για μαστογραφικό έλεγχο, με τον οποίον επιβεβαιώνεται αν αφαιρέθηκαν ή όχι οι μικροαποτιτανώσεις. ( Καθώς οι μικροαποτιτανώσεις δεν ψηλαφιούνται ούτε γίνονται αντιληπτές με το μάτι, η μόνη δυνατότητα να αποδειχθεί ότι η βιοψία έχει πράγματι αφαιρέσει τις μικροαποτιτανώσεις είναι να ακτινογραφηθούν τα ιστοτεμάχια στον μαστογράφο. Μόνο αν έχουν βγει θεωρείται η εξέταση τελειωμένη, αλλιώς μπορεί να επαναληφθεί).
Για την παρακέντηση χρησιμοποιούνται ειδικές ευρύστομες βελόνες που συνδέονται με μηχάνημα που αναρροφεί τα κομμένα ιστοτεμαχίδια και τα αποθηκεύει σε συνδεδεμένο δοχείο. Με αυτή τη διαδικασία γίνεται ευχερέστερη η συλλογή περισσότερων τεμαχιδίων από διάφορες περιοχές της βλάβης. Ένα πρόσθετο πλεονέκτημα αυτής ης μεθόδου, σε σχέση με την απλή παρακέντηση με ευρύστομη βελόνη, είναι ότι επιτρέπει να συλλεχθούν περισσότερα δείγματα χωρίς να χρειάζεται να μαπόνει και να βγαίνει από το στήθος η παλιότερης τενολογίας μηχάνημα παρακέντησης.
Κύριες ενδείξεις για εφαρμογή ττης παρακέντησης μέσω μmammotome είναι η ύπαρξη μικροαποτιτανώσεων ή διαταραχών αρχιτεκτονικής .
Η χρησιμοποίηση του μαμοτόμου δεν ενδείκνυται όταν η προς βιοψία περιοχή ( ή βλάβη) είναι πολύ κοντά στο θωρακικό τοίχωμα ( οπότε υπάρχει κίνδυνος με την πίεση που ασκείται στη βελόνα για να προωθηθεί αυτή να γλιστρήσει και να τραυματίσει θωρακικό τοίχωμα ή πνεύμονες.) Δυσκολίες χρήσης του μαμοτόμου υπάρχουν και για γυναίκες παχύσαρκες καθώς το μεγάλο στήθος τους μπορεί να μην επιτρέπει να περάσει και να κρεμαστεί μέσα από τις ειδικές οπές του τραπεζιού όπου ξαπλώνει η γυναίκα. Επίσης προβλήματα μπορεί να αντιμετωπίσουν οι γυναίκες που έχουν αρθροπάθεια, ιδίως της σπονδυλικής στήλης ή όσες από άγχος δεν μπορούν αν μείνουν για πολύ ώρα ξαπλωμένες ( μέση διάρκεια που μένει μπρούμυτα η γυναίκα περίπου 20-30 λεπτά). Το πρόβλημα της κοντινής απόστασης της προς βιοψία περιοχής στο θωρακικό τοίχωμα, μπορεί να ξεπεραστεί, με ειδικές τεχνικές στην είσιδο και προώθηση της βέλόνας.
Η ταχεία βιοψία ως μέθοδος διάγνωσης ύποπτης βλάβης.
Η ταχεία βιοψία δεν είναι πλέον η ενδεδειγμένη επιλογή για την ιστολογική διάγνωση του καρκίνου και αυτό γιατί α) δεν επιτρέπει στην γυναίκα να συμμετάσχει στην λήψη αποφάσεων για την θεραπεία της ,ούτε διευκολύνει τον γιατρό σην επιλογή της κατάλληλης σε κάθε περίπτωση θεραπείας και β) γιατί δυσχεραίνει ή καθιστά αδύνατη την κανονική ( και πιο έγκυρη και αναλυτική όλων) ιστολογική σε μονιμοποιημένο υλικό οταν ο όγκος είναι μικρός ή αν πρόκειται για μικροαποτιτανώσεις.
Μερικές φορές όταν τα ευρήματα από την κλινική εξέταση, τις απεικονιστικές εξετάσεις και την ύπαρξη κυτταρολογικής που υποδεικνύει κακοήθεια, υπάρχουν χειρουργοί που μπορεί να επιλέξουν να κάνουν ταχεία βίοψια, αν ο όγκος δεν είναι μικρός ή δεν πρόκειται για αποτιτανώσεις. Αλλά σ΄αυτές τις περιπτώσεις η γυναίκα πρέπει να έχει καλή πληροφόρηση τόσο για τις χειρουργικές επιλογές, όσο και για την μικρή, αλλά υπαρκτή, ασυμφωνία ταχείας με την κανονική βιοψία.
Η διενέργεια ταχείας βιοψίας συνιστάται ακόμα και αν υπάρχουν θετικά ευρήματα από την κυτταρολογική και πρόκειται να διενεργηθεί ευρύτερη εκτομή ή μαστεκτομή.
Το πλεονέκτημα της ταχείας βιοψίας είναι ότι η ασθενής μπορεί να αποφύγει μία δεύτερη επέμβαση, αλλά βέβαια να τονίσουμε ότι κάτι τέτοιο μπορεί να μην συμβεί ακόμα και αν η ταχεία βοψία είναι ικανοποιητική για τον χειρουργό, αλλά στη συνέχεια η κανονική βιοψία αλλάξει τα δεδομένα ( π.χ. όρια εκτομής όχι ελεύθερα νόσου).
Η ταχεία βιοψία στην εκτίμηση του ορίων εκτομής στη χειρουργική διατήρησης του μαστού.
Τα καθαρά όρια (χωρίς ίχνος καρκινικών κυττάρων) από την αφαιρεση τμήματος μαζικού αδένα που περιέχει έναν καρκίνο είναι αποδεδειγμένα ένας σημαντικός παράγοντας που συντελεί στη μείωση των ποσοστών τοπικής υποτροπής και επανεπεμβάσεων. ¨Οταν ο χειρουργός αφαιρεί το προς εξαίρεση τμήμα, φροντίζει να περιβάλλεται αυτό από υγιή ιστό, χωρίς παράλληλα να υπερβάλει στη ποσότητα του μαζικού αδένα που αφαιρεί για να μην έχει στο τέλος ένα άσχημο αισθητικό αποτέλεσμα. Παλαιότερα αυτά τα λεγόμενα όρια εκτομής, δηλ. η απόσταση της περιφέρειας του όγκου από την τομή εκτομής του αφαιρεθέντος ιστικού τμήματος ( παρασκευάσματος στην ιατρική ορολογία) εκτιμάτο ότι ήταν σωστό να έιναι 1-2 εκατοστά. Σήμερα μετά από σχετικές μελέτες γνωρίζουμε ότι αρκεί ένα περιθώριο 1-2 χιλιοστών για να θεωρηθεί η εκτομή στις περισσότερες περιπτώσεις ικανοποιητική.
Επειδή πολλές φορές ο χειρουργός δεν μπορεί να υπολογίσει κάτι τέτοιο με το μάτι σημαδεύει είτε με χρώματα τις διάφορες επιφάνειες του τεμαχίου που αφαίρεσε ή τοποθετεί σ΄αυτές ράμματα για να του απαντήσει ο παθολογοανατόμος με την ταχεία βιοψία αν τα όρια εκτομής που πραγματοποίησε είναι καλά και αν όχι σε ποιό σημείο πλησιάζουν τον όγκο οπότε πρέπει να αφαιρέσει επιπλέον ιστό.
Τα τελευταία χρόνια η απόσταση που πρέπει να υπάρχει μεταξύ της τομής εκτομής και της περιφέρειας του όγκου σε διηθητικά καρκινώματα έχουν περιοριστεί με την σχετική εκτίμηση ” no ink on tumor” , δηλ. η χρώση που γ΄νεται να μην έχει βάψει σε κάποιο σημείο τηνπεριφέρεια του όγκου.
Από πολλές μελέτες έχει φανεί ότι η ταχεία βιοψία με σκοπό την διαπίστωση καθαρών ορίων κετομής είναι μια αξιόπιστη διαδικασία με υψηλή ακρίβεια, ευαισθησία και ειδικότητα και επομένως συμβάλει στην μείωση των ποσοστών επανεγχειρήσεων ( που καθίστανται αναγκαίες αν στην κανονική ιστολογική φανεί η χειρουργική τομή να “ακουμπά” τον όγκο.
Η ταχεία βιοψία στον φρουρό λεμφαδένα.
Η πρόοδος στη χειρουργική του μαστού τα τελευταία χρόνια οδήγησε στην ελαχιστοποίηση της έκτασης των επεμβάσεων, έτσι που το αισθητικό και λειτουργικό αποτύπωμα της εγχείρησης να μην προκαλεί ιδιαίτερα προβλήματα στις περισσότερες γυναίκες με καρκίνο του μαστού.
Μία πρόοδος των τελευταίων δεκαετιών είναι η αποφυγή της αφαίρεσης όλων των λεμφαδένων της σύστοιχης προς τον μαστό που έχει το καρκίνο λεμφαδένων.
Η μετάσταση στους λεμφαδένες ακολουθεί καθορισμένη πορεία. Πρώτα εμπλέκει τον πρώτο απά αυτούς ( τον αποκαλούμενο φρουρό λεμφαδένα) και στην συνέχει επεκτείνεται στους υπόλοιπους με την πάροδο του χρόνου.
Η σήμανση ( για την αναγνώριση) του φρουρού λεμφαδένα επιτρέπει την αφαιρεση του και την αποστολη του για ταχεία βιοψία. Αν αυτή είναι αρνητική δεν χρειάζεται να ακολουθήσει ο γενικώτερος καθαρισμός των λεμφαδένων της μασχάλης. Έτσι πολλές γυναίκες, ιδίως όταν έχουν αρχικών σταδίων καρκίνο γλυτώνουν τις πολλές φορές αρκετά δυσάρεστες επιπτώσεις της μεγάλης επέμβασης στην μασχάλη ( π.χ. παρουσίαση λεμφοιδήματος, δυσκινησία ώμου, τρώση νεύρων).
Η σήμανση του φρουρού λεμφαδένα γίνεται ή με μπλέ χρωστική ή με έγχυση μικρής ποσότητας ραδιοσημασμένου στοιχείου ή με συνδυασμό και των δύο μεθόδων. Η εγχυση γίνεται στην περιοχή των ορίων της θηλαίας άλω.
Πριν μερικά χρόνια αν ο φρουρός λεμφαδένας ήταν θετικός, τότε ακολουθούσε ο λεμφαδενικός καθαρισμός. Μετά από σχετικές μελέτες φάνηκε ότι ακόμα και αν ο φρουρός λεμφαδένας και ακόμα άλλος ένας να είναι διηθημένοι, δεν χρειάζεται περαιτέρω επέμβαση στη μασχάλη.
Η ταχεία βιοψία στην περίπτωση του φρουρού λεμφαδένα είναι αξιόπιστη και ιδιαίτερα χρήσιμη.
Αν έχει χορηγηθεί μπλε χρωστική , μετά το χειρουργείο όταν γυναίκα ουρήσει, τα ούρα θα έχουν χρωστεί και αυτά.
Στις ημέρες μας, στις περισσότερες περιπτώσεις όπως έχει αναφερθεί , οι διαδερμικές βιοψίες ( ιδίως με ευρύστομη βελόνα για ιστολογική εξέταση) έχουν επιβεβαιώσει την εγκυρότητα τους, καταστώντας σπανιότερη την ανάγκη εκτέλεσης ανοικτής βιοψίας.
Όμως, η ανοικτή βιοψία αποτελεί τον χρυσό κανόνα για ιστολογική ταυτοποίηση μιας ύποπτης βλάβης και οι σχετικές μελέτες δείχνουν ότι ακόμα ένα μεγάλο ποσοστό χειρουργών τις εμπιστεύεται και τις επιλέγει ως μέθοδο βιοψίας. Ακόμα και στις Η.Π.Α. όπου η διαφορά κόστους μεταξύ των δύο μεθόδων είναι πολύ μεγάλη, σχεδόν το 40% των χειρουργών προτιμούν την ανοικτή βιοψία.
Γενικά ανοικτή βιοψία ενδείκνυται όταν:
α) η βλάβη είναι δύσκολο να παρακεντηθεί ( π.χ. είναι μικρή , η γυναίκα έχει ενθέματα ),
β) υπάρχει πιθανότητα η βλάβη να είναι καλοήθης, αλλά η αφαίρεση της να είναι επιβεβλημένη (αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία της),
γ) το αποτέλεσμα της παρακέντησης που έχει γίνει είναι αμφίβολο ή τα στοιχεία είναι ελλιπή,
δ) ο γιατρός παρά το τυχόν αρνητικό αποτέλεσμα από την παρακέντηση συνεχίζει να έχει αμφιβολίες για τη φύση της βλάβης .
Σε σχέση με τις επιλογές μετά από αποτέλεσμα προηγηθείσας παρακέντησης να ξεκαθαριστεί ότι : Σε ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένα καλοήθη ευρήματα μετά από βιοψία με ευρύστομη βελόνα και εφόσον αυτά ταιριάζουν ( δεν αναιρούνται) με τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων, τότε δεν υπάρχει ανάγκη για διενέργεια ανοικτής βιοψίας. Η ασθενής μπορεί να παρακολουθηθεί συχνότερα για κάποιο χρονικό διάστημα, ώστε να επιβεβαιωθεί η καλοήθης διάγνωση. Αν, όμως, ο γιατρός έχει την οιαδήποτε αμφιβολία όσον αφορά τον χαρακτήρα μίας βλάβης (αν δηλαδή αμφιβάλει για το κατά πόσο η βιοψία με βελόνη ήταν αντιπροσωπευτική όλης της αλλοίωσης), τότε η ανοικτή βιοψία είναι ορθότερη επιλογή.
Στο διεθνή χώρο, ιδίως στις Η.Π.Α., συνιστάται η ανοικτή βιοψία να πραγματοποιείται ως αυτόνομη (ξεχωριστή) χειρουργική επέμβαση, δηλαδή να μην έχει τη μορφή της ταχείας βιοψίας (η οποία προσφέρει τη δυνατότητα, στον ίδιο χρόνο, να γίνει και η οριστική χειρουργική επέμβαση). Υπέρ μιας τέτοιας διαγνωστικής παρέμβασης για κανονική ιστολογική εξέταση πριν την θεραπευτική χειρουργική επέμβαση- συνηγορούν : α) το γεγονός πως από την κανονική βιοψία συλλέγονται όλες οι πληροφορίες που συμβάλλουν στην πλήρη εκτίμηση της φύσης και της πιθανής συμπεριφοράς του όγκου ( όπως π.χ. είδος καρκίνου, βαθμός κακοήθειας, ορμονικοί υποδοχείς, υποδοχείς HER 2-neu, λεμφαγγειακή διήθηση, παρουσία ή μη εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου – Ki-67 κ.α.) και αυτό καθιστά δυνατή την καλύτερη σχεδίαση της οριστικής χειρουργικής και γενικότερα της θεραπευτικής παρέμβασης και Β) η ύπαρξη επαρκούς χρόνου για αναλυτική συζήτηση με την ασθενή σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές που υπάρχουν και τις επιπτώσεις που αυτές θα έχουν στην επιβίωση και στην ποιότητα ζωής της και γ) στο πολύ μικρό, αλλά υπαρκτό, ποσοστό λάθους της ταχείας βιοψίας ( όπου πιο συνηθισμένο να είναι να υπάρξει ψευδώς αρνητική απάντηση. Η περίπτωση ψευδώς θετικού αποτελέσματος είναι εξαιρετικά σπανία).
Για την παραπάνω συνιστώμενη πρακτική ευκταίο είναι η ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της ιστολογικής να μην καθυστερεί πολύ χρόνο, κάτι που στην χώρα μας, λόγω προβλημάτων στελέχωσης των τμημάτων, δεν είναι πάντα ευκταίο.
Όταν το μέγεθος της ύποπτης βλάβης είναι μικρό, τότε με την ανοικτή βιοψία την αφαιρούμε όλη (excisional biopsy), γίνεται δηλαδή ογκεκτομή.
Ευκταίο είναι να αφαιρείται η βλάβη σε υγιείς ιστούς, Αλλά αυτό εύκολα λέγεται ή γράφεται, αλλά στην πραγματικότητα πολλές φορές δύσκολα επιτυγχάνεται. Η αφαίρεση του όγκου μαζί με ικανή ποσότητα υγιούς ιστού έχει ως αποτέλεσμα να δημιουργείται μεγαλύτερο κενό στο στήθος ( μεγαλύτερη εσωτερική τρύπα) που αν ο όγκος είναι σχετικά μεγάλος ή βρίσκεται σε « δύσκολη» περιοχή του στήθους μπορεί να επηρεάσει αρνητικά το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα ( παραμόρφωση της περιοχής του στήθους που έγινε η επέμβαση). Κι αν μια τέτοια αβαρία είναι ανεκτή σε περιπτώσεις που ο όγκος είναι καρκίνος, δεν είναι ευκολοδεχούμενη αν η βιοψία είναι αρνητική. Για αυτό συχνά το εύρος εκτομής είναι περιορισμένο και είναι απαραίτητο, σε θετική ιστολογική, στην οριστική χειρουργική επέμβαση να αφαιρεθεί για σιγουριά και ένα πρόσθετο τμήμα της περιοχής που βρισκόταν ο όγκος. Εκτός όμως από την «οικονομία» κατά την εκτομή ένας άλλος λόγος μη επαρκών ορίων οφείλεται στο γεγονός πως ο καρκίνος συχνά παρουσιάζει προσεκβολές προς τους γύρω ιστούς του που δεν είναι ορατοί ή αισθητοί από τον χειρουργό ή τον όγκο περιβάλλει μη διηθητικό καρκίνωμα, που δεν είνα ορατό ή αισθητό από τον χειρουργό. Έτσι μπορεί μεν η κύρια μάζα του όγκου να έχει αφαιρεθεί καλά , αλλά να μην συμβαίνει το ίδιο και για κάποια προσεκβολή του ή για το μη διηθητικό στοιχείο.
Αν η βλάβη είναι πολύ μεγάλη, τότε η βιοψία μπορεί να γίνει αφαιρώντας κάποιο τμήμα της, μαζί με τον γειτονικό της υγιή ιστό. Συνήθως αφαιρείται το τμήμα που είναι πλησιέστερο προς την τομή του δέρματος. Θα πρέπει να τονιστεί πως σήμερα σε τέτοιες περιπτώσεις( μεγάλων όγκων) η ανοικτή βιοψία έχει αντικατασταθεί με τη βιοψία με ευρύστομη βελόνα, καθώς οι πληροφορίες που παίρνουμε από αυτήν είναι αρκετές για να σχεδιαστεί η προσήκουσα θεραπεία.
Αν η βλάβη δεν ψηλαφιέται, αλλά φαίνεται σε κάποια απεικονιστική εξέταση, χρήσιμη καθοδήγηση στο χειρουργό για να την αφαιρέσει προσφέρει ο εντοπισμός της βλάβης πριν από την επέμβαση με υπερηχογράφο ή μαστογράφο, με συρμάτινο οδηγό ή ραδιοσεσημασμένη ουσία. Το ιστοτεμάχιο που θα αφαιρέσει ο χειρουργός θα πρέπει αμέσως αφού το βγάλει να ελεγχτεί μαστογραφικά ώστε να επιβεβαιωθεί ότι η ύποπτη βλάβη έχει όντως αφαιρεθεί.
Σε περιπτώσεις που ο θεράπων υποψιάζεται την ύπαρξη φλεγμονώδους καρκίνου τότε υποχρεωτικά πρέπει να αφαιρέσει τμήμα του δέρματος και του υποδορίου ιστού με μία μικρή χειρουργική εκτομή.
Η συνηθέστερη επιπλοκή μετά το χειρουργείο είναι η αιμορραγία.
Αξιοσημείωτη αιμορραγία (που να χρήζει εντονότερης ιατρικής παρέμβασης), φαίνεται να συμβαίνει, σύμφωνα με τις διάφορες σχετικές μελέτες, σε ποσοστό από 2 – 10% .
Μικρή απώλεια αίματος συμβαίνει πάντοτε από το εσωτερικό του τραύματος, εξαιτίας απωλειών από τα πολύ μικρά αγγεία (τα τριχοειδή ) που έχουν κοπεί, τα οποία δεν είναι δυνατό να τα καυτηριάσει ο χειρουργός με τη διαθερμία. Αυτή η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει με την πίεση που ασκεί ο επίδεσμος που τοποθετείται μετά την επέμβαση. Αν το μέγεθος του εσωτερικού τραύματος είναι μεγάλο ή αν η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι πιο έντονη, τότε ο χειρουργός τοποθετεί πριν κλείσει το τραύμα με τις δερματικές ραφές, παροχέτευση, ώστε το αίμα που «στάζει» στην κοιλότητα που μένει μετά την επέμβαση μέσα στο στήθος, να παροχετεύεται προς τα έξω και να μην σχηματιστεί αιμάτωμα.
Αν κάποιο αγγείο που όσα κόπηκαν και αιμορραγούν, καυτηριάστηκε με τη διαθερμία, αλλά αρχίσει να αιμορραγεί μετά το τέλος της επέμβασης (κάτι που μπορεί να συμβεί είτε από μη επιμελή αιμόσταση, είτε γιατί το αποτέλεσμα της καυτηρίασης δεν κράτησε για πολύ ώρα, κάτι που μπορεί να οφείλεται σε αιτίες όπως αύξηση της αρτηριακής πίεσης ή ελαφρύ τραυματισμό της περιοχής της επέμβασης, από π.χ. απότομη μετακίνηση) τότε σε αυτή την περίπτωση αν έχει τοποθετηθεί παροχέτευση το αίμα ή μαζεύεται στο ειδικό δοχείο ή εκρέει προς τις γάζες (οι οποίες γεμίζουν με αίμα). Αν δεν υπάρχει παροχέτευση ή αν αυτή δεν λειτουργήσει καλά, τότε σχηματίζεται αιμάτωμα, που γίνεται αντιληπτό με διόγκωση και τάση στο στήθος, κυρίως γύρω από την περιοχή του τραύματος και από πόνο.
Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας στηρίζεται: 1) στην πρόληψη της, που περιλαμβάνει από την μια την επιμελή αιμόσταση από το χειρουργό και από την άλλη την αναμονή και τον έλεγχο πριν κλειστεί το τραύμα για το αν υπάρχουν σημεία που ακόμα αιμορραγούν. Αν αυτό συμβαίνει καυτηριάζονται με τη διαθερμία όλα αυτά τα σημεία εντονότερης της συνήθους αιμορραγίας. 2) στην πίεση του τραύματος, με ελαστικό επίδεσμο ή με τοποθέτηση περισσότερων γαζών και πίεση τους πάνω στο τραύμα με τον λευκοπλάστη, 3) την παρακέντηση με χοντρή βελόνα και την αναρρόφηση του αιματώματος, που την ακολουθεί πιεστικός επίδεσμος και 3) στην χειρουργική επαναδιάνοιξη του τραύματος και έλεγχος για την ανακάλυψη της πηγής της αιμορραγίας (π.χ. εμφανές αγγείο αν υπάρχει κάποιο μεγαλύτερο αγγείο που αιμορραγεί. Αν αυτό συμβαίνει, τότε αυτό είτε απολινώνεται ( ράβεται και κλείνει ο αυλός του με ράμμα) ή καυτηριάζεται εκ νέου).
Η αιμορραγία χρήζει αντιμετώπισης όταν η ποσότητα που συλλέγεται στο δοχείο παροχέτευσης («μπουκαλάκι») ή μουσκεύει τις γάζες είναι περισσότερη από την αναμενόμενη και με την πάροδο του χρόνου δεν φαίνεται να μειώνεται (όπως είναι αναμενόμενο). Το ίδιο συμβαίνει αν παρατηρηθεί μεγάλη διόγκωση από τη δημιουργία αιματώματος στην περιοχή του τραύματος.
Κάποιες φορές στην επανεπέμβαση, δεν ανακαλύπτεται να αιμορραγεί κάποιο σχετικά μεγάλο αγγείο και ο χειρουργός αντικρίζει μία συνολικά αιμορροούσα επιφάνεια τραύματος, σαν να «ιδρώνει» με αίμα όλο το τραύμα. Αν δεν υπάρχει εμφανή αιμορραγική διαταραχή, δεν έχει γίνει λήψη ασπιρίνης και η γυναίκα δεν βρίσκεται λίγο πριν ή στη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως, αυτή η αιμορραγική διάθεση αποδίδεται σε άγνωστη αιμορραγική τάση του μαζικού αδένα. Και πάλι προσεκτική και εκτεταμένη αυτή τη φορά καυτηρίαση, αλλά και η χρήση αιμοστατικής σκόνης ή γάζας και η άσκηση πίεσης αποτελούν τα ενδεδειγμένα μέτρα.
Η δεύτερη σε συχνότητα εμφάνισης επιπλοκή είναι η φλεγμονή του τραύματος. Στις διάφορες μελέτες αναφέρεται να συμβαίνει σε ποσοστό γύρω στο 4% των χειρουργικών βιοψιών.
Η φλεγμονή εκδηλώνεται συνήθως μετά την 4η μετεγχειρητική ημέρα, μπορεί, όμως, να εμφανιστεί και αργότερα (αφού έχουν κοπεί τα ράμματα, μετά την 10η ή 12η ημέρα). Είναι αποτέλεσμα εισόδου και ανάπτυξης κάποιων μικροοργανισμών μέσα στο τραύμα. Ο συνηθέστερος μικροοργανισμός (μικρόβιο) είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (μικρόβιο που υπάρχει σε αφθονία στο δέρμα μας).
Κύρια σημεία που υποδηλώνουν την εμφάνιση φλεγμονής είναι η ερυθρότητα, το πρήξιμο (οίδημα) και ο πόνος στην περιοχή του τραύματος. Σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν γενικότερα συμπτώματα, όπως πυρετός και αίσθημα αδιαθεσίας. Σε αυτή την φάση είναι δυνατό με τη χορήγηση αντιβιοτικών (ευρέως φάσματος) και τοπική περιποίηση με κομπρέσες με οινόπνευμα και lasonil ή με χλιαρό χαμομήλι να υποχωρήσει η φλεγμονή. Αν αυτό δεν συμβεί, τότε η φλεγμονή παίρνει τη μορφή του αποστήματος (συλλογής πύου στην κοιλότητα του τραύματος). Σε αυτή την περίπτωση κατάλληλη θεραπεία είναι η παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα ή διάνοιξη του τραύματος, σε έκταση τόση όσο είναι απαραίτητο και η παροχέτευση του πύου προς τα έξω. Αν η ασθενής δεν έχει λάβει αντιβίωση, τότε δείγμα από το πύον στέλνεται για καλλιέργεια και για αντιβιόγραμμα, ώστε να προσαρμοστεί ανάλογα η αντιβιοτική αγωγή. Μετά τη διάνοιξη και παροχέτευση της πυώδους συλλογής τα έντονα συμπτώματα που αυτή είχε προκαλέσει, υποχωρούν πολύ γρήγορα. Για να εξασφαλίσει ότι το πύον, που μπορεί ακόμα να σχηματίζεται μέσα στο τραύμα, δεν θα παραμείνει εκεί, αλλά θα παροχετεύεται προς τα έξω, ο χειρουργός συχνά τοποθετεί την άκρη μιας γάζας, την οποία συνήθως έχει ποτίσει με betadine,μέσα στο τραύμα και την υπόλοιπη γάζα την αφήνει εκτός του τραύματος. Έτσι και το άνοιγμα στο τραύμα δεν κλείνει (μια αυτόματη φυσική ενέργεια του οργανισμού) και η γάζα λειτουργεί ως σωλήνας παροχέτευσης.
Η ασθενής πρέπει να επισκέπτεται τακτικά τον γιατρό της για να γίνονται οι απαραίτητοι καθαρισμοί και αλλαγές στο τραύμα. Η αντιβίωση πρέπει να λαμβάνεται για αρκετές ημέρες, διακόπτεται δε μόνο με εντολή του χειρουργού που παρακολουθεί την ασθενή. Συνήθως η φλεγμονή υποχωρεί σε λίγες ημέρες και η αποκατάσταση των ιστών στη φυσιολογική τους κατάσταση είναι γρήγορη και αργότερα τίποτε δεν θα θυμίζει την εμφάνιση αυτής της επιπλοκής, παρά μόνο (και αυτό σε ορισμένες περιπτώσεις) η ύπαρξη μίας φαρδύτερης ουλής σε έκταση ίση με το πόσο ανοίχτηκε το τραύμα για να παροχετευθεί το απόστημα.
Μία άλλη πιθανή επιπλοκή, που αφορά συνήθως νέα άτομα, είναι ο σχηματισμός μετά από εβδομάδες μία υπερτροφικής ουλής, που στην ιατρική αναφέρεται ως χηλοειδές. Αυτή η ουλή είναι πιο φουσκωμένη και πιο ερυθρά. Η εμφάνιση της οφείλεται σε υπεραντίδραση του οργανισμού σε ότι αφορά τη διαδικασία επούλωσης. Άτομα που στο ιστορικό τους έχουν παρουσιάσει παρόμοια προβλήματα στην εμφάνιση κάποιας ουλής μετά από επέμβαση, είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν ξανά χηλοειδές μετά την επέμβαση για βιοψία.
Η αντιμετώπισή του χηλοειδούς είναι αφενός μεν η υπομονή, γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις αυτή η υπερβολική ουλή με την πάροδο του χρόνου θα καταλαγιάσει και θα γίνει λιγότερο έντονη και αντιαισθητική. Μία δεύτερη επιλογή είναι να γίνει επάλειψη στην ουλή ειδικών αλοιφών (η αποτελεσματικότητα των οποίων είναι συζητήσιμη) και τέλος η παρέμβαση πλαστικού χειρουργού που θα προσπαθήσει να «επιδιορθώσει» την ουλή. Πάντως, το πρόβλημα σπάνια είναι τόσο έντονο που να χρειάζεται να γίνει κάτι επιπλέον από την υπομονή.
Την ημέρα της επέμβασης η ασθενής πρέπει να αποφύγει την εργασία. Αν η επέμβαση έχει γίνει με γενική αναισθησία και η γυναίκα επιστρέψει αυθημερόν στο σπίτι της καλό θα είναι να υπάρχει εκεί κάποιος για να τη φροντίζει και να αποφεύγει την οδήγηση, το ανεβοκατέβασμα σκαλιών ή τη χρήση μηχανημάτων που μπορεί η λανθασμένη χρήση τους να προκαλέσει τραυματισμό της ίδιας ή άλλου προσώπου.
Η γυναίκα είναι καλό να φορά στηθόδεσμο (κάτι που την εξυπηρετεί και τις επόμενες ημέρες), γιατί έτσι αφενός πιέζεται το τραύμα και αφετέρου υποστηρίζεται το στήθος ώστε να μην ταλαντεύεται και προκαλεί πόνο.
Ανάλογα με το μέγεθος της επέμβασης και την πορεία επούλωσης του τραύματος, χορηγείται στη γυναίκα αναρρωτική άδεια.
Καλό είναι η γυναίκα να αποφεύγει της βαριές δουλειές ή τα κτυπήματα στο στήθος (π.χ. με το να παίρνει στην αγκαλιά της μικρό παιδί ή να ακουμπά με φόρα κάποιο βαρύ αντικείμενο).
Εφόσον το τραύμα είναι καθαρό και δεν προκαλεί ιδιαίτερες ενοχλήσεις στη γυναίκα μπορεί ο επίδεσμος του να αλλάζεται κάθε 2-3 ημέρες. Μετά την 4η ημέρα το δέρμα έχει κλείσει και είναι στεγανό, έτσι αν πάει νερό στην περιοχή όταν η γυναίκα κάνει μπάνιο, δεν προκαλεί κάποιο πρόβλημα. Βέβαια μπάνιο μπορεί να κάνει η γυναίκα από τη δεύτερη ημέρα, εφόσον το τραύμα έχει καλυφθεί με υδατοστεγή επίδεσμο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η αναφορά σε μπάνιο αφορά το ντούζ, όχι το να είναι το χειρουργημένο στήθος για ώρα μέσα σε νερό (στη μπανιέρα). Επίσης δεν είναι σωστό να ασκεί πίεση ή να πλένει έντονα το χειρουργημένο στήθος.
Μπάνιο στη θάλασσα μπορεί να κάνει η γυναίκα 2- 3 ημέρες μετά την αφαίρεση των ραμμάτων. Αν όμως κάνει ηλιοθεραπεία θα πρέπει να γνωρίζει ότι η ουλή θα είναι πολύ πιο εμφανής, αφού δεν έχει μελανοκύτταρα και δεν μαυρίζει.
Σε περίπτωση που η γυναίκα αισθάνεται πόνο μπορεί να πάρει παυσίπονο, αλλά να αποφύγει την ασπιρίνη (που όπως έχει αναφερθεί βοηθά στην αιμορραγική τάση του τραύματος).
Τι συμβαίνει στο παρασκεύασμα αφού αφαιρεθεί
Ο χειρουργός αφού αφαιρέσει το τμήμα του μαστού όπου υπάρχει η βλάβη, τοποθετεί ή διάφορα χρώματα ή ράμματα (μονά ή διπλά, κοντά και μακρύτερα) για να σημαδέψει και να προσδιορίσει τον προσανατολισμό που είχε το αφαιρεθέν τμήμα μέσα στο μαστό. Αυτό χρησιμεύει σε περίπτωση που η απόσταση της τομής από τα όρια της βλάβης δεν είναι αρκετή (όρια εκτομής πολύ κοντά ή ανεπαρκή) τότε να μπορέσει ο χειρουργός να αφαιρέσει το επιπλέον κομμάτι του μαστού μόνο από την περιοχή που τα όρια δεν ήταν καλά και όχι απ’ όλη την κοιλότητα που έμεινε από την αφαίρεση της βλάβης.
Υπάρχουν δύο τεχνικές για την επεξεργασία του ιστολογικού δείγματος. Η μία αφορά την κανονική βιοψία ή βιοψία σε μονιμοποιημένο υλικό (που θα αναπτυχθεί στη συνέχεια) και η άλλη την ταχεία βιοψία (δες σχετικό κεφάλαιο).
Βιοψία σε μονιμοποιημένο υλικό.
Το τμήμα που αφαιρέθηκε (το δείγμα ή παρασκεύασμα) τοποθετείται μέσα σε ένα δοχείο το οποίο περιέχει φορμόλη. Το υγρό αυτό χρησιμοποιείτε για την στερεοποίηση του παρασκευάσματος. Η στερεοποίηση είναι πολύ σημαντική για την κατάλληλη επεξεργασία του παρασκευάσματος. Το παρασκεύασμα μένει μέσα στο υγρό για αρκετές ώρες.
Αφού έχει στερεοποιηθεί το τμήμα του ιστού θα του γίνει με ειδικό μηχάνημα επεξεργασία για να αφαιρεθεί πλήρως το νερό και να εισχωρήσει η παραφίνη (κερί) . Την άλλη ημέρα ο παρασκευαστής (παρασκευάστρια) απομακρύνει το βουτηγμένο σε παραφίνη δείγμα και το εμβαπτίζει σε ένα μεγαλύτερο μπλοκ λυώμενης παραφίνης. Αυτό αφήνεται να στερεοποιηθεί με πάγωμα και μετά τοποθετείται σε μία κοπτική μηχανή, που ονομάζεται μικροτόμος (microtome), όπου το μπλοκ με τον ιστό θα κοπούν σε λεπτότατες φέτες που θα μπουν σε νερό και από εκεί θα πιαστούν και θα τοποθετηθούν σε ειδικά γυάλινα πλακάκια. Οι λεπτές φέτες που θα χρωματιστούν είναι λεπτότερες από 0, 005 χιλιοστά σε πάχος.
Οι πιο συχνές χρώσεις που χρησιμοποιούνται είναι η αιματοξυλίνη, και η ηωσίνη . Αυτός ο συνδυασμός αναφέρεται ως χρώση “αιματοξυλίνης – ηωσίνης ” και βοηθά να ξεχωρίσουν τα διάφορα μέρη των κυττάρων.
Ταχεία βιοψία
Η ταχεία βιοψία επιλέγεται να γίνει όταν : α) οι πληροφορίες που θα αποκτηθούν από αυτήν είναι απαραίτητες για τη λήψη άμεσων θεραπευτικών αποφάσεων και β) το ιστικό δείγμα είναι επαρκές και αφήνει αρκετό ιστό για περαιτέρω επεξεργασία κατά την « κανονική» ιστολογική εξέταση και γ) όταν είναι επιλογή της ασθενούς η χειρουργική θεραπεία να γίνει σε ένα χρόνο (με μία επέμβαση) και όχι σε δύο .
Αν πριν από την επέμβαση έχει διαγνωστεί κακοήθεια από κυτταρολογική εξέταση υλικού παρακέντησης με λεπτή βελόνα και έχει κριθεί ως κατάλληλη θεραπεία η μαστεκτομή, είναι φρόνιμο πριν αυτή εκτελεστεί να γίνεται ταχεία βιοψία για διασταύρωση του αποτελέσματος.
Η πραγματοποίηση ταχείας βιοψίας πρέπει να αποφεύγεται: 1) σε βλάβη που αφαιρέθηκε με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού ή όταν αυτή είναι μικρότερη από 1 εκ. 2) σε περιπτώσεις μικροαποτιτανώσεων και 3) σε βλάβες που δεν έχουν την μορφή όγκου (δεν είναι ογκόμορφες). Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει συνήθως λίγος διαθέσιμος ιστός για εξέταση και μπορεί να μην υπάρχει ικανή ποσότητα για κανονική βιοψία, ενώ μικρές εστίες διηθητικού καρκινώματος ή μικροδιηθητική νόσος μπορεί να χαθούν ή να μη μπορούν να αξιολογηθούν εξαιτίας τεχνικών προβλημάτων κατά την επεξεργασία του δείγματος στον εργαστήριο.
Συχνά παρατηρείται μία κατάχρηση στην επιλογή της ταχείας βιοψίας από τους χειρουργούς. Συνήθως αυτό συμβαίνει γιατί θέλουν να ικανοποιήσουν την περιέργεια τους για τη διάγνωση ή επειδή επιθυμούν να ενημερώσουν τους συγγενείς μετά το τέλος της επέμβασης. Αυτές οι άσκοπες ταχείες βιοψίες προσθέτουν σημαντικό φόρτο εργασίας στα παθολογοανατομικά εργαστήρια.
Με την ταχεία βιοψία μπορεί να δοθεί, σε μικρό ποσοστό, λάθος απάντηση. Αυτές οι περιπτώσεις κατά κανόνα αφορούν αρνητικό αποτέλεσμα στην ταχεία, ενώ η κανονική βιοψία θα δείξει την ύπαρξη καρκίνου (ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα). Το αντίθετο, δηλαδή να δοθεί θετικό αποτέλεσμα κατά την ταχεία και αυτό να μην επιβεβαιωθεί στην κανονική βιοψία είναι εξαιρετικά σπάνιο (ψευδώς θετικό). Για αυτό το λόγο η απάντηση που δίνουν οι παθολογοανατόμοι στην ταχεία συνοδεύεται με την επισήμανση « με επιφύλαξη».
Η ταχεία βιοψία είναι μία δύσκολη διαδικασία που απαιτεί πεπειραμένο και ικανό παθολογοανατόμο, γιατί αφενός έχει περισσότερες δυσκολίες στην ανάγνωση της και αφετέρου απαιτεί λήψη αποφάσεων μέσα σε πολύ στενά χρονικά περιθώρια.
Εκτός της πιθανότητας λάθους (ψευδούς αποτελέσματος), η οποία κυμαίνεται μεταξύ 3-6%, δεν είναι σπάνιο ο παθολογοανατόμος να αδυνατεί να καταλήξει σε κάποια διάγνωση. Και αν μεν η βιοψία αφορά τμήμα από κάποια βλάβη, τότε μπορεί ο χειρουργός να αφαιρέσει κάποιο άλλο κομμάτι για να γίνει νέα ταχεία βιοψία. Αν, όμως, έχει εξαιρεθεί όλη η βλάβη, τότε πρέπει να αναμένονται τα αποτελέσματα της κανονικής βιοψίας και μετά να ληφθούν οι όποιες θεραπευτικές αποφάσεις.
Στην ταχεία βιοψία παθήσεων του μαστού, ο παθολογοανατόμος απαντά αν η βλάβη είναι κακοήθης ή όχι, αν είναι διηθητική ή όχι, δίνει στοιχεία για το μέγεθος της και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δώσει πληροφορίες για τα όρια εκτομής.
Η αναμονή από τη στιγμή που το παρασκεύασμα φεύγει από το χειρουργείο ως την κοινοποίηση του αποτελέσματος της ταχείας βιοψίας κρατά συνήθως 20 – 30 λεπτά.
Η επεξεργασία του δείγματος της ταχείας βιοψίας στο παθολογοανατομικό εργαστήριο.
Στην ταχεία βιοψία η βλάβη, όταν αφαιρεθεί, τοποθετείται από τον χειρουργό σε ένα δοχείο χωρίς κανένα υγρό μέσα. Δεν πρέπει να τοποθετηθεί και να μεταφερθεί σε γάζες, γιατί έτσι παραμορφώνονται οι ιστοί.
Το παρασκεύασμα πρέπει να φθάσει στο παθολογοανατομικό εργαστήριο σε σύντομο χρονικό διάστημα.
Από το ιστικό δείγμα ο παθολογοανατόμος επιλέγει, με βάση την μακροσκοπική εξέταση του και με τη βοήθεια της μαστογραφίας παρασκευάσματος (αν έχει γίνει και δείχνει την βλάβη) την πιο ύποπτη περιοχή (ή ύποπτες περιοχές). Αλλά και ο χειρουργός μπορεί να καθοδηγήσει τον παθολογοανατόμο σημειώνοντας με ράμμα από πού εκτιμά ότι πρέπει να ληφθεί δείγμα για εξέταση. Στην ύποπτη περιοχή γίνονται τομές και τα δείγματα που λαμβάνονται ψύχονται σε ειδικό μηχάνημα και στη συνέχεια κόβονται με ειδικό μικροτόμο σε εξαιρετικά λεπτές «φέτες» (όπως στην κανονική). Αυτές στη συνέχεια, αφού τοποθετηθούν στο γυάλινο πλακάκι και χρωστούν με αιματοξυλίνη – ηωσίνη, εξετάζονται στο μικροσκόπιο.
Ο παθολογοανατόμος στην ταχεία βιοψία βλέπει συνήθως ένα έως δύο πλακάκια, καθώς πρέπει να δώσει απάντηση σε λίγα λεπτά.
Σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία αναμονή μέχρι μία εβδομάδα είναι ένα λογικό χρονικό διάστημα έως ότου γίνουν οι απαραίτητες εξετάσεις και κοινοποιηθεί στην ασθενή το αποτέλεσμα της βιοψίας. Σε περιόδους αυξημένου φόρτου εργασίας στο παθολογοανατομικό τμήμα ή σε περιπτώσεις που απαιτούνται ιδιαίτερες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις του παρασκευάσματος για να γίνει διάγνωση ή , τέλος, σε περιπτώσεις που η διάγνωση προκαλεί προβλήματα και κρίνεται απαραίτητη η εξέταση του υλικού και από άλλους παθολογοανατόμους, τότε μπορεί να σημειωθεί καθυστέρηση στην ανακοίνωση των τελικών αποτελεσμάτων.
Θα πρέπει να σημειωθεί πως υπάρχουν μελέτες που δείχνουν να αυξάνεται το στρες και οι σχετιζόμενες με αυτό ορμόνες, όταν η γυναίκα πρέπει να περιμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα να μάθει τα αποτελέσματα. Κάτι τέτοιο δεν είναι επιθυμητό, αφού μπορεί να επηρεάσει το ανοσοποιητικό σύστημα της γυναίκας.( Radiology. February 2009)
Η ιστολογική εξέταση ( τι γράφει – πώς να τη διαβάσετε)
Η ιστολογική έκθεση είναι η καταγραφή του τι έκανε, είδε και αναγνώρισε ο παθολογοανατόμος στο παρασκεύασμα που του έστειλε ο χειρουργός.
Απαραίτητες προϋποθέσεις για να μπορέσει ο παθολογοανατόμος να κάνει καλά τη δουλειά του είναι αφενός μεν να έχει επαρκείς κλινικές πληροφορίες από τον χειρουργό, αφετέρου δε να παραλάβει ένα καλό παρασκεύασμα, τόσο σε ότι αφορά το μέγεθος, όσο και την ακεραιότητα του (π.χ. σε περίπτωση ταχείας βιοψίας η αποστολή μικρών ιστοτεμαχίων δυσκολεύει ή κάνει αμφίβολη την έγκυρη διάγνωση. Η εξαίρεση ενός όγκου κομματάκια – κομματάκια δυσκολεύει την ιστολογική εξέταση σε σύγκριση με το να έχει εξαιρεθεί αυτός ολόκληρος – ακέραιος).
Οι ελάχιστες κλινικές πληροφορίες που πρέπει να δίνει ο χειρουργός στον παθολογοανατόμο και οι οποίες σημειώνονται στο έγγραφο που συνοδεύει το παρασκεύασμα (παραπεμπτικό ιστολογικής εξέτασης) είναι:
- Στοιχεία ταυτότητας της ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ηλικία, φύλο), κλινική ή γιατρός που έχει την ευθύνη, ημερομηνία χειρουργείου.
- Τι είδους βλάβη αφαίρεσε (όγκο, μικροαποτιτανώσεις, κύστη κ.λ.π), από ποιο μαστό και σε ποια θέση του μαστού βρισκόταν αυτή.
- Ποια είναι η πιθανή διάγνωση (με βάση την κλινική εξέταση και τις απεικονιστικές εξετάσεις) ή/και τα κλινικά ευρήματα (όπως π.χ. αιματηρή ρύση θηλής)
- Αν υπάρχει προηγούμενη ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση από την ίδια περιοχή ή τον ίδιο μαστό, τι αναφέρει και πότε έγινε αυτή
- Αν η γυναίκα έχει επιβαρημένο οικογενειακό ιστορικό, αν έχει ακτινοβοληθεί στην περιοχή, αν έχει λάβει θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, αν είναι έγκυος και αν πάσχει από κάποιο νόσημα που μπορεί να συνδέεται με παθήσεις ή καρκίνο του μαστού (π.χ. ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης, καρκίνος ωοθηκών, παχέος εντέρου, κάποιο σύνδρομο που έχει αυξημένη συχνότητα να εμφανίζει και καρκίνο μαστού).
Σε ιδιαίτερες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει ανάγκη και για πρόσθετη προφορική ενημέρωση του παθολογοανατόμου από τον χειρουργό. (Κάτι που συμβαίνει και αντίστροφα, να παρουσιάζει αναλυτικά και προφορικά τα ευρήματα του ο παθολογοανατόμος κατά τη διάρκεια σύσκεψης μεταξύ των γιατρών ή σε συνεδρίαση του ογκολογικού συμβουλίου).
Στην ιστολογική έκθεση υπάρχουν 4 διακριτά μεταξύ τους τμήματα.
Στο πρώτο υπάρχουν καταχωρημένα τα στοιχεία αναγνώρισης του παρασκευάσματος. Ποιο αναλυτικά αναφέρονται τα στοιχεία ταυτότητας της ασθενούς, η ημερομηνία λήψης του παρασκευάσματος, η ημερομηνία εξέτασης του , ο αύξων αριθμός (ή αριθμός μητρώου) με το οποίο είναι κατοχυρωμένο το παρασκεύασμα και η έκθεση σε ηλεκτρονικά αρχεία, αρχεία που κρατούνται τα παρασκευάσματα κ.ο.κ., η κλινική ή το ονοματεπώνυμο του γιατρού που έχει την ευθύνη της ασθενούς
Στο δεύτερο αναφέρεται η κλινική διάγνωση και ακολουθεί
Η μακροσκοπική περιγραφή του παρασκευάσματος. Σε αυτή αναφέρεται το τι πήρε σα χέρια του ο παθολογοανατόμος, από τι αποτελείται . Το μέγεθος και την εμφάνισης της βλάβης.
Η μικροσκοπική περιγραφή αναφέρει λεπτομερή περιγραφή του είδους των κυττάρων που είδε, τη σχέση τους μεταξύ τους, τη σχηματισμούς δημιουργούν, αν διηθούν ή όχι τη βασική μεμβράνη (αν είναι διηθητικό ή μη) , αν έχει διηθήσει λεμφικά ή αιμοφόρα αγγεία, τι κύτταρα άλλων ιστών βλέπει, τι άλλες βλάβες συνυπάρχουν στο μαζικό αδένα
Επίσης τι αντιδράσεις έδωσαν οι ιστοί της βλάβης σε διάφορα ανοσοιστοχημικά τεστ
Το είδος του καρκίνου και το βαθμό κακοήθειας
Στο τρίτο μέρος :Το συμπέρασμα
Στο τέταρτο μέρος αφορά το αν είναι ορμονοεξαρτώμενοι το hER2 –neu, το Ki-67 και άλλους δείκτες, όπως: