Ειδικές περιπτώσεις

Ενώ η τεκνοποίηση, ιδιαίτερα σε νεαρή σχετικά ηλικία, αποτελεί παράγοντα που προστατεύει από την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, η εγκυμοσύνη συνοδεύεται από έναν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.

Υπολογίζεται ότι σε κάθε 3.000 εγκυμοσύνες θα παρουσιαστεί ένας καρκίνος του μαστού.

Ως καρκίνος της εγκυμοσύνης θεωρείται αυτός που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της κυοφορίας και κατά τη γαλουχία ή ένα – δύο έτη μετά τον τοκετό. 

Ενώ παλαιότερα εκτιμάτο ότι έχει χειρότερη πρόγνωση, πολλές μελέτες έδειξαν ότι οι καρκίνοι της εγκυμοσύνης συγκρινόμενοι κατά μέγεθος και στάδιο με εκείνους των άλλων γυναικών δεν έχουν διαφορετική πρόγνωση.
Όμως, συχνά η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα, γιατί το οιδηματώδες και περισσότερο οζώδες στήθος της εγκυμονούσας δύσκολα μπορεί να ελεγχθεί. Γι΄αυτό και συχνά οι όγκοι όταν διαγιγνώσκονται έχουν μεγάλο μέγεθος και διηθημένους τους μασχαλιαίους λεμφαδένες..

Το υπερηχογράφημα είναι η εξέταση εκλογής, γιατί η μεν μαστογραφία δυσκολεύεται να αναγνωρίσει τη βλάβη (ενώ αποφεύγεται για να μην εκτεθεί το έμβρυο στην ακτινοβολία) και η εξέταση με μαγνητική μαστογραφία δεν μπορεί να είναι πλήρης, καθώς το γαδολίνιο διαπερνά τον πλακούντα. 
Η προεγχειρητική διάγνωση θα στηριχθεί στην κυτταρολογική εξέταση μετά από FNA ( χρειάζεται όμως έμπειρο κυτταρολόγο) ή στην βιοψία με ευρύστομη βελόνα, η οποία ενέχει τον κίνδυνο σχηματισμού γαλακτοφόρου συριγγίου, αλλά κάτι τέτοιο δεν θα πρέπει να αποτελεί  κριτήριο αποφυγής της.

 Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου της εγκυμοσύνης θέτει διλήμματα και απαιτεί αποφάσεις τις οποίες μπορεί να δώσει μόνο η συνεργασία ομάδας ειδικών.

Μία βασική διάκριση στη θεραπευτική προσέγγιση είναι αυτή μεταξύ των ασθενών που έχουν γεννήσει όταν διαγνώστηκε η νόσος και εκείνων που η νόσος παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στην πρώτη περίπτωση δεν υπάρχουν ιδιαίτερα προβλήματα και η νόσος μπορεί να αντιμετωπιστεί όπως αντιμετωπίζονται οι καρκίνοι στις άλλες περιόδους της ζωής μιας γυναίκας.

Όταν, όμως, ο καρκίνος διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και δεν υπάρχουν ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων τότε θα πρέπει, ανάλογα με τη φάση της εγκυμοσύνης,  να προσεχθούν και να επιδιωχθούν τα εξής:

Στο α’ τρίμηνο :
  –       Η χειρουργική επέμβαση το πρώτο τρίμηνο αποφεύγεται, στο βαθμό που η χορήγηση αναισθησίας ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης τερατογενέσεων στο έμβρυο. Το ίδιο ισχύει και για τη χορήγηση χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας.
–         Σ’ αυτή τη φάση μπορεί να γίνει συζήτηση με την ασθενή για διακοπή της εγκυμοσύνης (που αν επιλεγεί και πραγματοποιηθεί στη συνέχει εφαρμόζονται οι ανάλογες θεραπείες για τον καρκίνο του μαστού). 
–         Αν η γυναίκα δεν δεχτεί να διακόψει την εγκυμοσύνη της, τότε η εφαρμογή της θεραπείας μετατίθεται για ν’ αρχίσει το β’ τρίμηνο.

Στο β’ τρίμηνο:
–         Η γυναίκα μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση είτε τροποποιημένης ριζικής μαστεκτομής, είτε διατήρησης μαστού με επέμβαση στη μασχάλη (δες επόμενη παράγραφο). Η μαστεκτομή ίσως είναι ασφαλέστερη, καθώς η ανατομία του μαστού στις έγκυες είναι διαφορετική εκείνης των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών, δίνοντας μεγαλύτερες δυνατότητες τοπικής επέκτασης της νόσου, ενώ και οι μελέτες για την ασφάλεια της επέμβασης διατήρησης μαστού δεν είναι αρκετές.  
–         Για τη σταδιοποίηση της μασχάλης σε μη ψηλαφητούς όγκους μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική της βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα, με τη χρήση ραδιοσημασμένου τεχνίτιου (που θεωρείται ασφαλέστερο από τη χρήση χρωστικής). Διαγνωστική βοήθεια μπορεί να προσφέρει και η κυτταρολογική εξέταση ή η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα μετά παρακέντηση με λεπτή ή ευρύστομη βελόνα, αντίστοιχα.
–         Από το δεύτερο τρίμηνο, ιδιαίτερα προς το τέλος του, μπορεί να αρχίσει και η χορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας. Προσοχή απαιτείται στις επιπλοκές που μπορεί αυτή να προκαλέσει στην ασθενή. Ο τοκετός είναι καλύτερα να πραγματοποιείται 3- 4 εβδομάδες μετά τον τελευταίο κύκλο, ώστε να γίνει όταν έχει βελτιωθεί η αιματολογική εικόνα μητέρας και νεογέννητου. Η μόνη επίδραση στα νεογέννητα είναι ότι σ’ ένα αξιόλογο ποσοστό αυτά είναι ελλιποβαρή κατά τη γέννηση. Μακροπρόθεσμες επιδράσεις σ΄αυτά δεν έχουν αναφερθεί.
–        Η ορμονοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία, λόγω επιβλαβών επιδράσεων στο έμβρυο δεν μπορούν αν χορηγηθούν ή μη μόνο μετά τον τοκετό.

Στο γ’ τρίμηνο:
–         Η εγχείρηση σ’ αυτό το τρίμηνο είναι εφικτή, αυξάνει, όμως, την πιθανότητα πρόωρου τοκετού. Η πρόκληση τοκετού την 37η εβδομάδα αποτελεί επιλογή προς τη σωστή κατεύθυνση, εξασφαλίζοντας τόσο το νεογνό, όσο και την μητέρα. Αν κάτι τέτοιο συμβεί μεταξύ 34 – 36ης εβδομάδας υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για επιπλοκές στο νεογέννητο.
–         Για το είδος της επέμβασης στο μαστό και τη μασχάλη ισχύουν τα αναφερθέντα στην προηγούμενη ενότητα (“Η μαστεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι οι επεμβάσεις εκλογής”.)

Η εμφάνιση της νόσου σε αυτή την κατηγορία γυναικών έχει πολύ μεγάλες επιδράσεις στην ψυχολογική κατάσταση της ίδιας και της οικογένειας της. Τα μη ιατρικά προβλήματα που αναφύονται είναι πολύ σημαντικά και δύσκολα στην αντιμετώπιση τους. Γι΄αυτό και ο θεράπων γιατρός θα πρέπει να έχει αυξημένη εγρήγορση, ευαισθησία και διάθεση για να εκμαιεύσει τους φόβους και τα διλήμματα της ασθενούς του και να μπορεί να συμβάλει στην επίλυση τους, στηρίζοντας την ψυχολογικά, όσο μπορεί.

Διογκωμένοι λεμφαδένες χωρίς να ανακαλύπτεται καρκίνος στο μαστό

Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες διαπιστώνεται η ύπαρξη διηθημένων από καρκίνωμα του μαστού μασχαλιαίων λεμφαδένων, χωρίς να υπάρχει εμφανής κλινικά ή μαστογραφικά πρωτοπαθής εστία στο μαστό. Αυτό συμβαίνει σπάνια, από 0,13 -5% των περιπτώσεων καρκίνου των μαστών.

Και ενώ στις ημέρες μας η μαγνητική τομογραφία έχει αυξήσει τις πιθανότητες ν’ αναγνωριστεί συχνότερα η ύπαρξη ρης βλάβης στο μαστό, εξακολουθούν να υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις που αυτή δεν ανιχνεύεται.

Η καθιερωμένη θεραπευτική επιλογή σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν η μαστεκτομή με κένωση των λεμφαδένων και στη συνέχεια η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

Τα τελευταία χρόνια ακολουθείται από πολλούς η πρακτική της λεμφαδενεκτομής, που συνοδεύεται από χημειοθεραπεία και από ακτινοθεραπεία του μαστού ( με συμπερίληψη ή όχι στο πεδίο ακτινοβόλησης της μασχάλης και των άλλων περιοχικών λεμφαδένων στους οποίους μπορεί να εμφανιστούν μεταστάσεις από καρκίνο μαστού).

Άλλη μέθοδος αντιμετώπισης, αφού προηγηθεί επιβεβαίωση της διάγνωσης στους αδένες με βιοψία δια βελόνης, που κάνει γνωστό τον μοριακό υπότυπο του καρκίνου, είναι να χορηγηθεί νεοεπικουρική θεραπεία και στη συνέχεια να γίνει κένωση της μασχάλης και ακτινοθεραπεία ( με αυτή τη πρακτική το πλεονέκτημα βρίσκεται στη δυνατότητα να διαπιστωθεί το αν η χημειοθεραπεία έχει επίδραση – απαντητικότητα – ή όχι).

Αν εντοπιστεί με την μαγνητική μαστογραφία η πρωτοπαθής εστία, τότε ακολουθείται η ίδια θεραπευτική προσέγγιση που ισχύει για το στάδιο που έχει καταταχθεί η νόσος.

Εκτός του καρκίνου του μαστού διήθηση λεμφαδένων στη μασχάλη δίνουν τα λεμφώματα, το μελάνωμα και ο καρκίνος του πνεύμονα. Η διαφοροδιάγνωση με το καρκίνωμα πνεύμονα θα στηριχθεί στην ανισοϊστοχημική ανάλυση.

                 { Φώτο: Εμφάνιση μετά 1 χρόνο καρκίνου και στον Αρ. μαστό (κάτω έξω) με συνοδό εισολκή μέρματος}

Γυναίκες που έχουν εμφανίσει καρκίνο στον ένα μαστό έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν και έναν δεύτερο στον άλλο μαστό. 

Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί ταυτόχρονα με την διάγνωση του καρκίνου στον άλλο μαστό. Στην περίπτωση αυτή  πρόκειται για σύγχρονο (ταυτόχρονο) αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού. Αυτή η περίπτωση μπορεί να συμβεί και αργότερα, στο μέλλον, οπότε πρόκειται για  ετερόχρονο (μετάχρονο) καρκίνο, η συχνότητα του οποίου είναι περίπου 0,5-1% για κάθε έτος και συνήθως όταν ανακαλύπτεται έχει μικρότερο μέγεθος από τον αρχικό στον άλλο μαστό ( πιθανώς λόγω συστηματικής παρακολούθησης των ασθενών εξαιτιάς της πρώτης εμφάνισης).

Γενικά η αμφοτερόπλευρος εμφάνιση καρκίνου του μαστου στις διάφορες μελέτες ποικίλει από 2-6%.

Μελέτες επιδημιολογικές θεωρούν έναν καρκίνο που εμφανίζεται και στο άλλο μαστό ως αμφοτερόπλευρο σύγχρονο, αν η εμφάνιση του γίνει εντός τριμήνου από την αρχική διάγνωση του του καρκίνου στον άλλο μαστό.  Άλλοι θέτουν αυτό το όριο στους 12 μήνες.

Από τους διάφορους ιστολογικούς τύπους του καρκίνου μαστού, συχνότερα με αμφοτερόπλευρη εμφάνιση συνδέεται ο λοβιακός διηθητικός καρκίνος. 

Οι γυναίκες που εμφάνισαν καρκίνο του μαστού στον ένα μαστό έχουν 2-6πλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν καρκίνο και στον άλλο μαστό. Ιδιαίτερα αυξημένος είναι ο κίνδυνος σε νεότερες γυναίκες και σ’ όσες έχουν οικογενειακό ιστορικό και τους χορηγήθηκε ακτινοθεραπεία για την αντιμετώπιση του πρώτου καρκίνου στον άλλο μαστό. Επίσης οι έφηβες που ακτινοβολήθηκαν για λέμφωμα στο θώρακα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου του μαστού.

Η εμφάνιση καρκίνου στον άλλο μαστό, ως ξεχωριστή περίπτωση, πρέπει να διαχωριστεί από την εμφάνιση μετάστασηςτου αρχικού όγκου του ενός μαστού στον άλλον.

Τόσο η ορμονοθεραπεία, όσο και η χημειοθεραπεία φαίνεται να μειώνουν σε μεγάλο ποσοστό γυναικών την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου στον άλλο μαστό ( για τουλάχιστον 5-10 χρόνια).

Δεν υπάρχουν ιδιαίτερα κλινικά ή απεικονιστικά χαρακτηριστικά στην εμφάνιση αυτού του τύπου των καρκίνων σε σχέση με τους άλλους.

Η πρόγνωση εξαρτάται από τον όγκο που έχει τους χειρότερους προγνωστικούς δείκτες ( π.χ. μεγαλύτερο μέγεθος).

Αν η εμφάνιση του δεύτερου όγκου γίνει εντός 5ετίας η πρόγνωση είναι δυσμενέστερη σε σχέση με τις ασθενείς που ο δεύτερος καρκίνος στο άλλο στήθος εμφανιστεί μετά 10 χρόνια.

Ασθενείς με σύγχρονο αμφοτερόπλευρο καρκίνο μπορεί να αντιμετωπιστούν με αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, πρακτική που περιορίζει τις πιθανότητες τοπικής υποτροπής. Την επέμβαση μπορεί να συμπληρώσει εγχείρηση αποκατάστασης.
Αν η ασθενής επιθυμεί να διατηρήσει τους μαστούς, είναι εφικτή η συντηρητική χειρουργική, μετά από συνεννόηση με τον ακτινοθεραπευτή για τη δυνατότητα χορήγησης αμφοτερόπλευρα ακτινοθεραπείας ( θα πρέπει να αποφευχθεί να υπάρξουν περιοχές αλληλοεπικάλυψης των πεδίων ακτινοβόλησης).

Ασθενείς που θα εμφανίσουν μετάχρονο αμφοτερόπλευρο καρκίνο  και αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν είτε με μαστεκτομή ή είτε με επέμβαση διατήρησης μαστού. αλλά σε συνενόηση με τον ακτινοθεραπευτή για την αποφυγή αλληλοεπικάλυψης από την προηγούμενη θεραπεία. 

( Για την αντιμετώπιση του καρκίνου και σ΄αυτήν την περίπτωση ισχύουν και όσα αφορούν την συστηματική θεραπεία, ανάλογα με το είδος και τον υπότυπο του καρκίνου)

Φλεγμονώδης καρκίνος δεξιού μαστού

Πρόκειται για την πιο επιθετική μορφή καρκίνου του μαστού, με ταχεία εξέλιξη και κακή πρόγνωση. Στην κατάταξη της AJCC ορίζεται ως όγκος Τ4d και περιγράφεται ως ” κλινικο-ιστοπαθολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται από διάχυτο ερήθυμα και οίδημα ( peau d’ orange) , συχνά χωρίς υποκείμενη μάζα, Αυτά τα κλινικά ευρήματα πρέπει να εμπλέκουν μεγάλο μέρος του μαστού”.
Είναι σχετικά σπάνια, αφού αναφέρονται συχνότητες μεταξύ 1-3%. Εμφανίζεται συνήθως σε μετεμμηνοπαυσιακές ηλικίες.

Χαρακτηρίζεται από διάχυτο ερύθημα και πάχυνση του δέρματος του μαστού, μερικές φορές με οίδημα του ( peau d’ orange).
Δεν υπάρχει συνήθως κάποιος καλά αφορισμένος όγκος, περισσότερο είναι μία διάχυτη διήθηση του μαστού. Σχετίζεται με πορογενές καρκίνωμα, σπανιότερα λοβιακό ή μυελοειδές.

Στη μαστογραφία είναι ορατό το οίδημα του δέρματος και η έντονη σκιαγράφηση του ινοαδενικού ιστού. Η Μαγνητική μαστογραφία θεωρείται πιό ευαίσθητη στη διάγνωση του φλεγμονώδους καρκίνου.
Σημειώνεται καθυστέρηση στην οριστική διάγνωση και καθυστέρηση γιατί μπορεί να αντιμετωπιστεί ως φλεγμονή. Φλεγμονή που δεν απαντά σύντομα στην αντιβιοτική αγωγή πρέπει να εγείρει την υποψία φλεγμονώδους καρκινώματος.
Χαρακτηριστικό στη βιοψία ( που γίνεται αφαιρώντας ένα τμήμα δέρματος με υποδόριο) η ύπαρξη εμβόλων καρκινικών κυττάρων στα λεμφαγγεία του δέρματος.

Σε πολύ μεγάλο ποσοστό ( 90%) συνυπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις. Ενώ 25- 50% των ασθενών θα αναπτύξουν καρκίνο στον άλλο μαστό ( ετερόπλευρα).
Η πλειοψηφία αυτών των καρκίνων είναι ορμονοαρνητικοί και συχνά HER2 (+).

Συχνά μπορεί να γίνει σύγχυση ανάμεσα στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο και τον φλεγμονώδη. Η ταχύτητα εμφάνισης, η εμπλοκή των δερματικών λεμφαγγείων, η ορμονοαρνητικοτητα, το υψηλό grade, και η συχνότερη απουσία διακριτής μάζας, αποτελούν χαρακτηριστικά του φλεγμονώδους, που δεν αντιστοιχούν στα ευρήματα του τοπικά προχωρημένου.

Η θεραπεία περιλαμβάνει αρχική χημειοθεραπεία ( νεοεπικουρική), στη συνέχεια μαστεκτομή και κένωση μασχάλης, ακολουθεί επικουρική χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και αν οι ορμονικοί υποδοχείς είναι θετικοί: ορμονοθεραπεία. Σε HER2 + χορηγείται τραστουζουμάμπη ή λαπατινίμη.

Ο καρκίνος του μαστού είναι νόσος που αφορά κυρίως τις γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών, γι΄ αυτό και απ’ αυτή την ηλικία αρχίζουν οι πληθυσμιακοί προληπτικοί έλεγχοι.

Όμως, η νόσος εμφανίζεται και στις νεότερες γυναίκες. Εκτιμάται ότι το ποσοστό στο σύνολο των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού είναι 4- 6%.

Η εμφάνιση της νόσου σε έφηβες ή νεαρές κάτω των 20 ετών είναι εξαιρετική σπανιότητα. Εκτιμάται ότι 1 στις 15.000 γυναίκες έως την ηλικία των 25 ετών θα εμφανίσει καρκίνο του μαστού, η αναλογία γίνεται 1 στις 1.900 για τις γυναίκες έως την ηλικία των 30 ετών έως την ηλικία των 40 η αναλογία είναι 1 στις 200.

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι ο καρκίνος του μαστού στις νέες γυναίκες έχει πιο επιθετικά χαρακτηριστικά και ανάλογη επιθετικότερη συμπεριφορά, σε σχέση με όσες εμφάνισαν τη νόσο σε μεγαλύτερη ηλικία.

Συνήθως η διάγνωση της νόσου είναι περισσότερο δύσκολη και γίνεται από τα συμπτώματα της, κυρίως από την ύπαρξη ψηλαφητής μάζας ή μία πιο διάχυτη, διακριτή νεοεμφανισθείσα σκληρία σε κάποια περιοχή του μαστού. Η μαστογραφία, επίσης, λόγω πυκνότητας των μαστών έχει δυσκολίες στη διάγνωση, μη αναγνωρίζοντας συχνά τα ευρήματα κακοήθειας, Και το υπερηχογράφημα έχει επίσης μεγαλύτερες διαγνωστικές δυσκολίες.

Η διαγνωστική διαδικασία ολοκληρώνεται με την κυτταρολογική εξέταση μετά παρακέντηση με λεπτή βελόνα.

Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού είναι συχνότερη, αλλά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι αρνητικό.

Συνηθέστερη μορφή το πορογενές διηθητικό και ακολουθεί σε συχνοτητα το λοβιακό διηθητικό. Το μεγαλύτερο μέγεθος όγκου κατά τη διάγνωση, η ύπαρξη υψηλού Grade, η συχνή εμπλοκή των λεμφαδένων, η επίσης συχνή αρνητικότητα σε ορμονικούς υποδοχείς  είναι χαρακτηριστικά των καρκίνων στη νέα ηλικία που έχουν καταγράφει σε διάφορες σειρές και εξ’ αυτών δικαιολογείται η χειρότερη πρόγνωση της νόσου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Ορισμένες μελέτες δείχνουν, επίσης , ένα πιο αυξημένο ποσοστό όγκων HER2 +. Αλλά και οι τριπλά αρνητικοί καρκίνοι είναι περισσότερο συχνοί.

Το ποσοστό υποτροπής είναι πολύ υψηλότερο σε σύγκριση με τις μεγαλύτερες γυναίκες.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση δεν διαφέρει στις βασικές συνισταμένες της. Πρόβλημα ανακύπτει από τη μεγαλύτερη σημασία που αποδίδεται στο αισθητικό αποτέλεσμα της επέμβασης, γεγονός καθιστά την επέμβαση διατήρησης μαστού πιο επιθυμητή, αλλά που συχνότερα μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μη επαρκή όρια εκτομής, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί σε δεύτερη χειρουργική επέμβαση( ευρύτερης εκτομής ή μαστεκτομής), ώστε να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης τοπικής υποτροπής.

Η νεοεπικουρική θεραπεία έχει προσφέρει δυνατότητες μείωσης του μεγέθους σε μεγάλους όγκους και επομένως δυνατότητα αποφυγής της μαστεκτομής.

Η συστηματική θεραπεία και η ακτινοθεραπεία ακολουθούν τους γενικούς κανόνες.

Θέματα γονιμότητας και τεκνοποίησης αποτελούν ιδιαίτερα προβλήματα που χρήζουν αναλυτικής συζήτησης. Καλό είναι να προσφέρονται στη γυναίκα επιλογές που να μπορούν να της επιτρέψουν την τεκνοποίηση μετά την ολοκλήρωση των θεραπευτικών χειρισμών.

Η εγκυμοσύνη σε επιβιώσαντες καρκίνου του μαστού δεν επιδεινώνει την κατάστασή τους. Τα παιδία που θα γεννηθούν δεν επηρεάζονται από την προγενέστερη θεραπευτική αγωγή της μητέρας τους.

Το 80% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού εμφανίζονται σε ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών. Όσο αυξάνει η ηλικία, τόσο αυξάνει και η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου ( Στο Η.Β. το 30% των καρκίνων εμφανιζεται σε γυναίκες >70 ετών)Ο προληπτικός έλεγχος για έγκαιρη διάγνωση της νόσου έχει νόημα να συνεχίζεται, όσο το υπολογιζόμενο προσδόκιμο επιβίωσης δικαιολογεί την αποτελεσματικότητα των εγκαιρότερων θεραπευτικών χειρισμών.

Υπάρχουν διαφορές μεταξύ καρκίνων που εμφανίζονται στις ηλικιωμένες σε σχέση με νεώτερες γυναίκες, όπως πιο μεγάλο ποσοστό όγκων θετικών στους ορμονικούς υποδοχείς και σταδίου Ι στη μεγάλη ηλικία. Αυτό εξηγεί την καλύτερη πορεία των περισσότερων καρκίνων στη μεγάλη ηλικία ( καλύτερη ανταπόκριση στην ορμονοθεραπεία).
Τα προβλήματα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στη μεγάλη ηλικία έχουν να κάνουν με την αυξημένη συνοσηρότητα που εμφανίζει αυτή η ηλικιακή ομάδα, όσο και με το μειωμένο πολλές φορές προσδόκιμο επιβίωσης. Πολλές φορές η αντιμετώπιση δεν μπορεί να είναι η πρέπουσα, γιατί υπολογίζεται ότι η τοξικότητα της θεραπείας υπερβαίνει τα όρια αντοχής του οργανισμού τους.
Σε γενικές γραμμές ένα προσδόκιμο επιβίωσης μικρότερο από τα 2- 5 χρόνια επηρεάζει περιοριστικά το εύρος των θεραπευτικών επιλογών.
Η φαρμακοκινητική των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων επηρεάζεται από την μεγάλη ηλικία και συχνά είναι αυτού του είδους η θεραπεία που αποφεύγεται. Συχνές είναι οι αναφορές στη διεθνή αρθρογραφία που αναφέρονται στην “υπο-θεραπεία” των ηλικιωμένων, από αδικαιολόγητο φόβο για τον τρόπο που θα αντιδράσουν σ’ αυτήν. Ο καλός έλεγχος των λειτουργικών δυνατοτήτων του οργανισμού, μπορεί να δώσει σημαντική βοήθεια στην εκτίμηση της δυνατότητας ή όχι χορήγησης χημειοθεραπείας.

Οι βασικές χειρουργικές επιλογές διέπονται από τους ίδιους κανόνες, όπως και στις νεότερες, μόνο που η γενική κατάσταση των ασθενών μπορεί να κάνει την εκτέλεση της επέμβασης αδύνατη.
Η χειρουργική στη μασχάλη σε κλινικά θετικούς αδένες ή η ακτινοθεραπεία της περιοχής, βοηθούν στην αποφυγή περιοχικής επιδείνωσης της νόσου.  Οι σύγχρονες μέθοδοι, της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού ή της παρακέντησης του με τη βοήθεια υπερήχων, μπορούν αν δώσουν προεγχειρητικά πιο ακριβή χειρουργικό προσανατολισμό.
Οι επιπλοκές της χειρουργικής είναι πιό αυξημένες στις πολύ ηλικιωμένες, αλλά και πάλι το πσοσοστό τους είναι γενικά αποδεκτά χαμηλό.
Σε περιπτώσεις αδυναμίας χειρουργικής επέμβασης η εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση ορμονοθεραπείας.
Η ακτινοθεραπεία σε αρχικού σταδίου όγκους, μπορεί να παραληφθεί στις ηλικιωμένες , ιδιαίτερα στις πολύ ηλικιωμένες γυναίκες. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα μετά από αποτελεσματική χειρουργική αντιμετώπιση. Σε ένδειξη ακτινοθεραπείας και σε δυνατότητα καλής ανοχής της, αυτή μπορεί να χορηγηθεί. Αν το προσδόκιμο ζωής είναι μικρότερο από τα 5 έτη, τότε είναι αμφίβολο αν η επικουρική ακτινοθεραπεία μπορεί να επηρεάσει την επιβίωση.

Οι κλίμακες αξιολόγησης της λειτουργικής ικανότητας των ηλικιωμένων βοηθούν στην αντικειμενικότερη αξιολόγηση των δυνατοτήτων θεραπευτικής παρέμβασης ( π.χ. .

Οι ηλικιωμένοι έχουν ανάγκη ιδιαίτερης υποστηρικτικής – παρηγορητικής φροντίδας

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Το βασικό πρόβλημα με τις γυναίκες που έχουν ενθέματα είναι η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου. Ιδιαίτερα δύσκολη πολλές φορές σε ενθέματα τοποθετημένα στον οπισθομαστικό χώρο και όχι πίσω από τους μύες ( όπως συμβαίνει σε επεμβάσεις αποκατάστασης μετά από μαστεκτομή).
Το πιο σύνηθες ψηλαφητό οζίδιο, με το οποίο μπορεί να γίνει διαφοροδιαγνωστική σύγχυση είναι αυτό που οφείλεται σε ρίκνωση της κάψας ή σε αντίδραση του ιστού σε μικρή εκροή σιλικόνης.
Η δυσκολία της μαστογραφικής απεικόνισης, όπου χρειάζεται ειδική τεχνική και λίγο πιο διαφορετικές γωνίες λήψης.
Το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει, όπως το ίδιο συμβαίνει με την μαγνητική μαστογραφία που είναι καλύτερη στη διαγνωστική της αξιοπιστία σε αυτές τις περιπτώσεις.
Η ογκεκτομή, αν ο όγκος είναι μικρός με βιοψία φρουρού λεμφαδένα ή η μαστεκτομή με αφαίρεση του ενθέματος είναι οι χειρουργικές επιλογές.
Οι επικουρικές θεραπείες δεν διαφέρουν, είναι όμως αναγκαίο να αφαιρείται το ένθεμα για να μπορούν να γίνουν με ασφάλεια οι θεραπευτικοί χειρισμοί.

Αν μία γυναίκα με διαγνωσμένη την ύπαρξη κληρονομημένων μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA1 & 2 δεν έχει υποβληθεί σε προφυλακτική αμφοτερόπλευρο μαστεκτομή και εμφανίσει καρκίνο του μαστού, οι γενικές θεραπευτικές κατευθύνσεις είναι ίδιες με τις αντίστοιχες άλλων περιπτώσεων.

Διαφοροποιήσεις υπάρχουν στη συχνότερη παρουσία τριπλά αρνητικών όγκων και την μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσης καρκίνου και στον άλλο μαστό, οπότε η αμφοτερόπλευρος μαστεκτομή με ή χωρίς ωοθηκεκτομή αποτελεί μία επιλέξιμη θεραπευτική στρατηγική.

ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΤΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΑΥΤΟΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΟΜΕΝΟΥ ΦΥΛΟΥ

• Ταυτότητα φύλου

Το φύλο με το οποίο το άτομο αυτοπροσδιορίζεται και μπορεί να διαφέρει από εκείνο που γεννήθηκε.

• Τρανς Άνδρας (FTM)

Άνδρας που κατά τη γέννηση του ήταν θηλυκού φύλου.

• Τρανς Γυναίκα (MTF)

Γυναίκα που κατά τη γέννηση της ήταν αντρικού φύλου

• Δυσφορία του φύλου

Η δυσφορία που αισθάνεται ένα άτομο και πηγάζει από την αναντιστοιχία της ταυτότητας του φύλου που τοίδιο αισθάνεται και του φύλου, που είχε κατά τη γέννηση του.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία “τα ΛΟΑΤΚΙ άτομα είναι πιο πιθανό να είναι άνεργα, ανασφάλιστα, να μην έχουν πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και να καθυστερούν στην υγειονομική περίθαλψη -συμπεριλαμβανομένης της περίθαλψης που είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη και τον έλεγχο του καρκίνου”. Εληνικά δτοιχεία γι΄αυτή την κατηγορία πληθυσμού είναι ελλειπή, ως ανύπαρκτα.

Βιβλιογραφικά δεδομένα

Σε μια πρόσφατη μελέτη περίπου το 4,5% του πληθυσμού των Ηνωμένων Πολιτειών αυτoπροσδιορίζεται ως LGBT.

Στην ίδια μελέτη, ποσοστό 19% αναφέρει πώς έχει αντιμετωπίσει άρνηση περίθαλψης και συχνά τα άτομα αυτά μεταθέτουν τη θεραπεία τους είτε λόγω φόβου διάκρισης ή έλλειψης ασφαλιστικής κάλυψης. Επίσης διάφορες μελέτες έχουν αναδείξει υψηλά ποσοστά χρήσης καπνού, αλκοόλ και παράνομων ουσιών στα μέλη της συγκεκριμένης κοινότητας ενώ περίπου οι μισές γυναίκες λαμβάνουν ορμονοθεραπεία στα πλαίσια φυλομετάβασης, χωρίς ιατρική συνταγή και ιατρική επίβλεψη.

Αν και η διεθνής βιβλιογραφία παρέχει πολύ περιορισμένα στοιχεία για τον καρκίνο του μαστού στους συγκεκριμένους υποπληθυσμούς ωστόσο τον Απρίλιο του 2023 δημοσιεύτηκε μια μελέτη η οποία κατέδειξε ότι τα εμφάνισαν στατιστικά σημαντική καθυστέρηση στη διάγνωση καρκίνου του μαστού και υψηλότερα ποσοστά υποτροπής σε σχέση με τά cisgender άτομα.

Ειδικότερα για τις τρανς γυναίκες έχει παρατηρηθεί μία ελαφρά αύξηση σε σύγκριση με τους cis άνδρες των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού, ωστόσο αυτή παραμένει ιδιαίτερα χαμηλή (lifetime risk: 0.1%).

Αντίστοιχα για τους τρανς άνδρες εφόσον υπάρχει παραμονή του μαζικού του μαζικού αδένα το ρίσκο είναι το ίδιο με τις cis γυναίκες (lifetime risk: 12.4%). Η χρήση τεστοστερόνης δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Στην περίπτωση αφαίρεσης του μαζικού αδένα τότε το δια βίου ρίσκο υπολογίζεται αδρά σε κάτω του 2%.

Συστάσεις παρακολούθησης

Αν και δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για τους συγκεκριμένους υποπληθυσμούς, η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Έτσι λοιπόν σε μια τρανς γυναίκα η πρώτη πληροφορία που θα πρέπει να διευκρινίζεται είναι αν έχει προηγηθεί η λήψη ορμονών για πάνω από 5 έτη. Εάν κάτι τέτοιο ισχύει, τότε συστήνεται ο ετήσιος μαστογραφικός έλεγχος από την ηλικία των 50 και άνω. Επίσης, σημαντικό στοιχείο είναι η ύπαρξη ισχυρού κληρονομικού ιστορικού για καρκίνο του μαστού και σε αυτή την περίπτωση ο προληπτικός έλεγχος των μαστών θα πρέπει να εξατομικευθεί.

Από την άλλη πλευρά, στις περιπτώσεις των τρανς ανδρών θα πρέπει πρωτίστως να διευκρινιστεί εάν έχει προηγηθεί αμφοτερόπλευρη υποδόριος μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής. Στην περίπτωση αυτή συστήνεται ετήσια κλινική εξέταση από ειδικό. Ασφαλώς σε περιπτώσεις με επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό, η παρακολούθηση και η διενέργεια προληπτικών εξετάσεων εξατομικεύεται.

Συμπεράσματα

Συμπερασματικά όπως και σε κάθε κακοήθεια η έγκαιρη διάγνωση μεταφράζεται σε μεγαλύτερες πιθανότητες ίασης. Η σημασία του προληπτικού ελέγχου παραμένει και στους συγκεκριμένους υποπληθυσμούς, Η πρόσβαση τους σε υπηρεσίες υγείας θα πρέπει να ενθαρρύνεται.  Στην ιατρική φροντίδα δεν πρέπει να υπάρχουν διακρίσεις , ούτε προκαταλήψεις, όλοι οι άθρωποι έχουν τα ίδια δικαιώματα σε έγκυρη και έγκαιρη φροντίδα. Οι ενημερωμένοι γιατροί και οι υγιεινομικοί είναι σύμμαχοι υγείας για όλες και όλους.

Ασφαλώς, όμως,  υπάρχει ανάγκη για περισσότερες μελέτες και εμπλουτισμό της βιβλιογραφίας για τον καρκίνο στους συγκεκριμένους υποπληθυσμούς.