Ο καρκίνος του μαστού είναι μία νόσος που εξελίσσεται προοδευτικά. Θεωρητικά ξεκινά από ένα κύτταρο στην περιοχή που υπάρχει μεταξύ μικρών πόρων και λοβίων και με την πάροδο του χρόνου από τον πολλαπλασιασμό αυτού του κυττάρου και των νέων καρκινικών κυττάρων που προκύπτουν απ΄αυτό και τα οποία συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα σχηματίζεται κάποιος όγκος . Όγκοι που περιέχουν πολλά δισεκαττομύρια καρκινικά κύτταρα, τα οποία βρίσκονται όχι μόνο στην περιοχή που πρωτοαναπτύχθηκε η καρκινική εξαλλαγή, αλλά έχουν τη δυνατότητα να μεταναστεύσουν ( να δώσουν μεταστάσεις) είτε στους λεμφαδένες που βρίσκονται κοντά στο στήος, είτε σε απομακρυσμένα όργανα. Το πόσο γρήγορα συμβαίνει αυτή η ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων εξαρτάται από το είδος και τα μοριακά χκαι γονιδιακά αρακτηριστικά τους, την άμυνα του οργανισμού, την επίδραση των θεραπειών και ακόμα άγνωστους σε μας παράγοντες που δεν τους γνωρίζουμε αναλυτικά.
Η σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού είναι μία ταξινόμηση που περιγράφει το πόσο εκτεταμένη είναι η νόσος στον οργανισμό, δηλ. το πόσο μεγάλος είναι ο όγκος και αν έχει δώσει μεταστάσεις σε λεμφαδένες και σ’ άλλα όργανα. Ο προσδιορισμός αυτός δίνει την συνολική επέκταση της νόσου όταν πρωτοδιαγνώσκεται. Αν μετά από ιατρικές παρεμβάσεις η νόσος έχει υποχωρήσει ή παρά τις σχετικές προσπάθειες συνεχίζει να προοδεύει, τότε και το στάδιο της νόσου μεταβάλλεται (Το στάδιο κατά την αρχική διάγνωση είναι. όμως, η βάση για τις ιατρικές εκτιμήσεις και αποφάσεις).
Η σταδιοποίηση μπορεί να γίνει με κλινικά κριτήρια, δηλ. με βάση τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και των απεικονιστικών εξετάσεων, οπότε προσδιορίζεται ως κλινική σταδιοποίηση ( που χαρακτηρίζεται με το γράμμα c – από το clinical- πριν τον προσδιορισμό του σταδίου). Ο άλλος τρόπος είναι να πιστοποιηθεί και να μετρηθεί η εξάπλωση της νόσου με βάση τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης (στο μικροσκόπιο) του αφαιρεθέντος όγκου ή/και των άλλων ιστικών δειγμάτων ( π.χ λεμφαδένων ή άλλων οργάνων). Αυτός ο τρόπος ονομάζεται ιστολογική ( παθολογοανατομική) σταδιοποίηση και είναι η εγκυρότερη ( Τόε πριν το στάδιο μπαίνει το γράμμα p – από το pathology).
Mετά από τη θεραπεία γίνεται επανασταδιοποίηση της νοσου ( μεταθεραπευτική σταδιοποίηση) ή αν έχει προηγηθεί πριν από το χειρουργείο νεοεπικουρική θεραπεία γίνεται μετά το τέλος της ( μετα-νεοεπικουρική σταδιοποίηση) με στόχο να εκτιμηθεί αν και κατά πόσο η έκταση της νόσου υποχώρησε πλήρως, μερικώς ή καθόλου.
Επίσης εκ νέου σταδιοποίηση γίνεται αν υποτροπιάσει (ξαναεμφανιστεί) η νόσος (σταδιοποίηση υποτροπής)
Στις πρώτες περιόδους της ογκολογίας υπήρχαν διάφορα συστήματα σταδιοποίησης. Σήμερα τους περισσότερους καρκίνους χρησιμοποιείται το σύστημα ΤΝΜ. Ο όρος προκύπτει από τα αρχικά των λέξεων Tumor (Όγκος), Nodes (Λεμφαδένες) και Metastasis (Μετάσταση). Η ενιαία μορφή σταδιοποίηση , κατάταξη της έκτασης της νόσου, διευκολύνει εκτός των άλλων και την επικοινωνία των γιατρών για την κατάσταση των ασθενών τους.
Για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού χρησιμοποιείται ευρέως το σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ της American Joint Committee on Cancer (AJCC) ( με το οποίο έχει ταυτιστεί και η κατάταξη της UICC).
Η τελευταία τροποποίηση της ταξινόμησης της AJCC για τον καρκίνο του μαστού έγινε το 2018. Σ’ αυτήν εκτός του όγκου (Τ), της κατάστασης των λεμφαδένων (Ν) και της ύπαρξης ή μη μετάστασης (Μ) συμπεριλήφθηκαν για την καλύτερη εκτίμηση της βιολογικής εξέλιξης του όγκου και της προσαρμογής της θεραπείας και άλλα πρόσθετα χαρακτηριστικά των καρκίνων του μαστού, όπως είναι η ύπαρξη ή μη λεμφαγειακής διήθησης, ο βαθμός κακοήθειας, οι μοριακές αναλύσεις ( π.χ. για τους υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης και για το HER2, το γενετικό προφίλ τους) Αυτά τα χαρακτηριστικά, που σήμερα έχουν σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της πρόγνωσης και της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, περιγράφονται στα κεφάλαιο για τους τύπους του καρκίνου.
Αυτά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, που ενσωματώνονται στην κλασική κατάτξη ΤΝΜ ,θα περιγραφούν στο κεφάλαιο των “Βαθμός κακοήθειας- Βιοδείκτες- Υπότυποι καρκίνου¨και στο κεφάλαιο “Γονιδιακές εξετάσεις”
Η ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ (Τ - Ν - Μ)
Όπως αναφέρθηκε το σύστημα ΤΝΜ στηρίζεται σττον ανατομικό προσδιορισμό του όγκου (Tumor), Λεμφαδένων (Nodes) και ύπαρξης ή μη απομακρυσμένων μεταστάσεων (Metastasis).
Πρωτοπαθής όγκος (Τ)
Όγκος Τ1 = μικρότερος των 2 εκ.
Όγκος Τ2 = Από 2 έως 5 εκ.
Όγκος Τ3 = μεγαλύτερος των 5 εκ
Όγκος Τ4 = Όγκος με άλλα χαρακτηριστικά
- TX: Ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί
- T0: Κανένα στοιχείο για το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου ( είναι οι περιπτώσεις που μπορεί να υπάρχουν επιβεβαιωμένες μεταστάσεις π.χ. σε λεμφαδένες της μασχάλης, αλλά να μην ανακαλύπτετεται κάποιος όγκος στον μαστό)
- Tis: Μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα ( DCIS ) ή νόσος Paget της θηλής χωρίς βλάβη στο μαζικό παρέγχυμα
- Tis (DCIS): πορογενές μη διηθητικό καρκίνωμα (ενδοπορικό)
- Tis (Paget): Νόσος Paget της θηλής χωρίς συνύπαρξη όγκου. [Σημείωση: Όταν στη νόσο Paget συνυπάρχει όγκος, η κατάταξη σε μία κατηγορία Τ γίνεται με βάση το μέγεθος του όγκου.]
- T1: Όγκος με μέγιστη διάμετρο ≤2.0 εκατ.
- T1mic: Μικροδιήθηση 1 χιλ. στη μέγιστη διάμετρο. Ένα όγκος μεγαλύτερος από 1 χιλ, αλλά μικρότερος των 2 χιλ, θεωρείται ότι έχει μέγεθος 2 χιλ.
- T1a: Όγκος μεγαλύτερος από 1 χιλ και μικρότερος από 5 χιλ. στη μέγιστη διάμετρο
- T1b: Όγκος >5 χιλ και ≤1.0 εκατ. στη μέγιστη διάμετρο
- T1c: Όγκος >1.0 και ≤2.0 εκατ. στη μέγιστη διάμετρο
- T2: Όγκος >2.0 και ≤5.0 εκατ. στη μέγιστη διάμετρο
- T3: Όγκος >5.0 εκατ. στη μέγιστη διάμετρο
- T4: Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με άμεση επέκταση (α) στο θωρακικό τοίχωμα ή (β) στο δέρμα, όπως περιγράφεται κατωτέρω:
- T4a: Επέκταση στο θωρακικό τοίχωμα, Η επέκταση μόνο στους θωρακικούς μύες και όχι βαθύτερα δεν περιλαμβάνεται σ΄αυτή την κατηγορία.
- T4b: Οίδημα (συμπεριλαμβανομένου των αλλαγών στο δέρμα “δίκην φλοιού πορτοκαλιού¨(peau d’orange) ή εξέλκωση του δέρματος του μαστού ή δορυφορικά δερματικά οζίδια που περιορίζονται στον ίδιο μαστό
- T4c: Και T4a και T4b ( επέκταση στου θωτακικό τοίχωμα και στο δέρμα)
- T4d: φλεγμονώδης καρκίνος
Παρατηρήσεις σχετικά με την εκτίμηση του μεγέθους του όγκου (T)
- Για την κλινική (μη ιστολογική) μέτρηση του μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου (Τ) προτιμάται αυτή που εκτιμάται ότι είναι η πλέον ακριβής για την κάθε ιδιαίτερη περίπτωση ( π.χ. με βάση την κλινική εξέταση ή την απεικονιστική εξέταση, όπως μαστογραφία, ψηφιακή τομοσύνθεση ή υπερηχογράφημα. Η Μαγνητική τομογραφία φαίνεται να υπερεκτιμά το μέγεθος .
- Στην ιστολογική εκτίμηση του μεγέθους του όγκου αυτό που μετριέται είναι μόνο το διηθητικό στοιχείο.
- Το μέγεθος μετριέται πριν αφαιρεθεί από τον όγκο οποιοδήποτε τμήμα του για ειδικές μελέτες, όπως για τον προσδιορισμό των ορμονικών υποδοχέων ή την κατάσταση του HER2/ neu.
- Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πολλαπλές βιοψίες με ευρύστομη βελόνα, το μέγεθος του αρχικού όγκου θα πρέπει να ανασυντεθεί, με τη βοήθεια των απεικονιστικών και ιστολογικών ευρημάτων.
- Το μη διηθητικό καρκίνωμα χωρίς ένδειξη ύπαρξης διηθητικού στοιχείου ταξινομείται ως Tis, με μία υποκατηγοριοποίηση που να δείχνει τον τύπο (πορογενές [DCIS]. Το λοβιακό μη διηθητικό καρκίνωμα [LCIS] δεν συμπεριλαμβάνεται πλέον στην ταξινόμηση. Περιπτώσεις πορογενούς καρκινώματος in situ και περιπτώσεις που έχουν και πορογενές και λοβιακό in situ ταξινομούνται ως Tis (DCIS).
- Όταν υπάρχουν πολλαπλές εστίες μικροδιήθησης (επέκτασης των καρκινικών κυττάρων πέραν της βασικής μεμβράνης στους γειτονικούς ιστούς, χωρίς καμιά από τις εστίες που έχουν δημιουργηθεί να είναι μεγαλύτερη του 1 mm), μόνον το μέγεθος της μεγαλύτερης των εστιών χρησιμοποιείται για να ταξινομηθεί η μικροδιήθηση ( Δεν χρησιμοποιείται το άθροισμα όλων των μεμονωμένων εστιών)
- Στην ταξινόμηση πολλαπλών σύστοιχων πρωτοπαθών καρκινωμάτων ( διηθητικών, μακροσκοπικά μετρήσιμων), το μεγαλύτερο πρωτοπαθές καρκίνωμα χρησιμοποιείται για την ταξινόμηση σε κάποια κατηγορία Τ. Για τους μικρότερους όγκους δεν προσδιορίζονται ξεχωριστές κατατάξεις Τ και ούτε οι όγκοι προστίθενται για να προσδιορίσουμε το Τ. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις προστίθεται το πρόθεμα m Σε συντηρητική εκτίμηση, οι όγκοι ορίζονται ως ανεξάρτητης προέλευσης μόνον εάν έχουν εμφανιστεί σε διαφορετικά τεταρτημόρια του μαστού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η καταγραφή πρέπει να καθιστά φανερό το γεγονός ότι αυτή είναι μία περίπτωση πολλαπλών συγχρόνων σύστοιχων πρωτοπαθών καρκινωμάτων.
- Στην περίπτωση σύγχρονων αμφοτερόπλευρων καρκίνων του μαστού, το κάθε καρκίνωμα σταδιοποιείται ως ένα ξεχωριστό πρωτοπαθές καρκίνωμα.
- Δερματικό εντύπωμα, εισολκή της θηλής ή άλλη δερματική αλλαγή, εκτός εκείνων που περιγράφονται στις κατηγορίες T4b και T4, μπορούν να συμβούν σε όγκους κατηγορίας T1, T2ή T3 και να αλλάζει η κατηγορία.
(Ν) Περιοχικοί λεμφαδένες ( μασχαλιαίοι - έσω μαστικής, υποκλείδιοι και υπερκλείδιοι)
No ή ΝΧ ή ITCs: μη ανιχνεύσιμες εστίες ή <0,2 mm
N1: Μικρή διήθηση ή λίγοι αδένες (1-3) και λίγοι έσω μαστικής
N2: Μπλοκ αδένων μασχάλης ή αδένες στην έσω μαστική
N3:Αδένες ύπο ή ύπερκλείδιοι και στην έσω μαστική
Εκτός από την κλινική εκτίμηση της κατάστασης των λαμφαδένων ( που σημειώνεται ως c), υπάρχει και η εκτίμηση της κατάστασης των λεμφαδένων που προέκυψε από παρακέντηση με λεπτή βελόνα και κυτταρολογική, η οποια επισημαίνεται με το γράμμα f ( π.χ. cN(f)) η από τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα , οπότε προστίθενται τα γράμματα sn ( δηλ CN(sb))
- NX: που σημαίνει ότι οι περιοχικοί λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν (π.χ. γιατί έχουν αφαιρεθεί προηγουμένως)
- ΝΟ: Καμία μετάσταση στους περιοχικούς ΛΑ
- N1: Μετάσταση σε ευκίνητο λεμφαδένα της σύστοιχης μασχάλης ( δηλ. της μασχάλης που βρίσκεται προς την πλευρά του μαστού που έχει τη βλάβη).
- Ν2: Μετάσταση στους σύστοιχους μασχαλιαίους αδένες οι οποίοι είναι καθηλωμένοι ή αποτελούν μπλοκ ( κολλημένοι μεταξύ τους) ή κλινικά υποπτευόμενη (προφανής)* μετάσταση στους σύστοιχους λεμφαδένες της έσω μαστικής σε απουσία κλινικά εμφανούς μετάστασης στους λεμφαδένες της μασχάλης
- N2a: Μετάσταση στους σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες που είναι καθηλωμένοι ο ένας στον άλλο ή σε γειτονικούς ιστούς
- N2b: μόνο κλινικά υποπτευόμενη (προφανής)* μετάσταση στους σύστοιχους λεμφαδένες της έσω μαστικής, σε απουσία κλινικά εμφανούς μετάστασης στους λεμφαδένες της μασχάλης
- N3: Μετάσταση στο σύστοιχο υποκλείδιο (ους) λεμφαδένα(ες) με ή χωρίς συμμετοχή των μασχαλιαίων λεμφαδένων ή σε κλινικά υποπτευόμενη (προφανή)* μετάσταση σύστοιχους λεμφαδένες της έσω μαστικής και σε παρουσία κλινικά εμφανούς μετάστασης στους μασχαλιαίους λεμφαδένες ή μετάσταση στους σύστοιχους υπερκλείδιους λεμφαδένες με ή χωρίς συμμετοχή των λεμφαδένων της μασχάλης ή της έσω μαστικής
- N3a: Μετάσταση σε σύστοιχο υποκλείδιο λεμφαδένα(ες)
- N3b: Μετάσταση και σε σύστοιχο λεμφαδένα (ες) της έσω μαστικής και της μασχάλης
- N3c: Μετάσταση σε σύστοιχο υπερκλείδιο λεμφαδένα(ες) με ή χωρίς παράλληλη ύπαρξη μετάστασης στους σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες ή λεμφαδένες της έσω μαστική
* [Σημείωση: Ως κλινικά υποπτευόμενη (προφανή) μετάσταση ορίζεται αυτή που ανιχνεύεται από τις απεικονιστικές εξετάσεις (πλην του λεμφοσπινθηρογραφήματος) ή από την κλινική εξέταση ή είναι μακροσκοπικά ορατή στην ιστολογική εξέταση.]
Παθολογοανατομική ( ιστολογική) ταξινόμηση (pN) *
- pNX: Οι περιοχικοί λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν (π.χ., δεν έχουν αφαιρεθεί και σταλεί για παθολογοανατομική εξέταση ή έχουν αφαιρεθεί προηγουμένως, σε άλλη επέμβαση)
- pN0: Καμία ιστολογικά διαπιστούμενη μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, καμία πρόσθετη εξέταση για μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα (Isolated Tumor Cells – ITC)
[Σημείωση: Τα ITCs ορίζονται ως μεμονωμένα κύτταρα όγκου ή ένα μικρό άθροισμα [συστάδα] κυττάρων ≤0.2 χιλ., που συνήθως ανιχνεύεται μόνο με ανοσοϊστοχημικές (IHC) ή μοριακές μεθόδους αλλά που μπορεί και να ελεγχθεί με χρώση αιματοξυλίνης – ηωσίνης (H&E). Τα ITCs δεν παρουσιάζουν συνήθως στοιχεία κακοήθους δραστηριότητας, π.χ. πολλαπλασιασμού ή στρωματική αντίδραση.]
- pN0 (ι): ιστολογικά καμία μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, αρνητική IHC
- pN0 (I+): ιστολογικά καμία μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, θετική IHC, κανένα άθροισμα [συστάδα] με IHC >0.2 χιλ.
- pN0 (mol.): ιστολογικά καμία μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, αρνητικά μοριακά ευρήματα (RT-PCR) **
- pN0 (mol+): ιστολογικά καμία μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, θετικά μοριακά ευρήματα (RT-PCR) **
* [Σημείωση: Η ταξινόμηση είναι βασισμένη στον λεμφαδενικό καθαρισμό ( κένωση) της μασχάλης με ή χωρίς βιοψία φρουρού λεμφαδένα (SLN). Η ταξινόμηση βασισμένη απλώς στη βιοψία του SLN χωρίς να έχει ακολουθήσει μασχαλιαία λεμφαδενική κένωση υποδεικνύεται ως (sn) για τον φρουρό λεμφαδένα, π.χ., pN0 (I+) (sn).]
** [Σημείωση RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction.]
- pN1: Μετάσταση σε 1 έως 3 μασχαλιαίους λεμφαδένες και/ ή στους λεμφαδένες της έσω μαστικής με μικροσκοπική νόσο που ανιχνεύεται από βιοψία SLN που είναι κλινικά αφανής **
- pN1mi: Μικρομετάσταση (>0.2 χιλ. αλλά ≤2.0 χιλ.)
- pN1a: Μετάσταση σε 1 έως 3 μασχαλιαίους λεμφαδένες
- pN1b: Μετάσταση στους λεμφαδένες της έσω μαστικής με μικροσκοπική νόσο που ανιχνεύεται από βιοψία SLN που είναι κλινικά αφανής **
- pN1c: Μετάσταση σε 1 έως 3 μασχαλιαίους λεμφαδένες και στους έσω μαστικούς με μικροσκοπική νόσο που ανιχνεύεται από βιοψία SLN αλλά κλινικά αφανής. ** (Εάν συνοδεύονται από >3 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες, οι λεμφαδένες της έσω μαστικής ταξινομούνται ως pN3b αντανακλώντας ένα αυξημένο φορτίο όγκου.)
- pN2: Μετάσταση σε 4 έως 9 μασχαλιαίους λεμφαδένες ή σε κλινικά προφανείς* λεμφαδένες της έσω μαστικής ελλείψει μετάστασης στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Μετάσταση στους σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες που ο ένας συμφύεται με τον άλλο ή με άλλους ιστούς.
- pN2a: Μετάσταση σε 4 έως 9 μασχαλιαίους λεμφαδένες (τουλάχιστον 1 tumor deposit >2.0 χιλ. )
- pN2b: Μετάσταση κλινικά προφανής* στους έσω μαστικούς λεμφαδένες ελλείψει μετάστασης στους μασχαλιαίους λεμφαδένες
- pN3: Μετάσταση σε ≥10 μασχαλιαίους λεμφαδένες ή στους υποκλείδιους λεμφαδένες, ή σε κλινικά προφανής * σύστοιχους λεμφαδένες έσω μαστικής παρουσία 1 ή περισσότερών θετικών μασχαλιαίων λεμφαδένων ή σε περισσότερους από 3 μασχαλιαίους λεμφαδένες με κλινικά αρνητική μικροσκοπική μετάσταση στους έσω μαστικούς λεμφαδένες ή στους σύστοιχους υπερκλείδιους λεμφαδένες
- pN3a: Μετάσταση σε ≥10 μασχαλιαίους λεμφαδένες (τουλάχιστον 1 tumor deposit >2.0 χιλ.) ή μετάσταση στους υποκλείδιους λεμφαδένες
- pN3b: Μετάσταση σε κλινικά προφανής * σύστοιχους λεμφαδένες της έσω μαστικής παρουσία ≥1 θετικού μασχαλιαίου λεμφαδένα ή >3 μασχαλιαίους λεμφαδένες και έσω μαστικούς λεμφαδένες με μικροσκοπική νόσο που ανιχνεύεται από βιοψία φρουρού λεμφαδένα αλλά κλινικά αφανής **
- pN3c: Μετάσταση στους σύστοιχους υπερκλείδιους λεμφαδένες
* [Σημείωση: Ως κλινικά προφανής ορίζεται η ανιχνεύσιμη από τις μελέτες απεικόνισης (πλην του λεμφοσπινθηρογραφήματος) ή από την κλινική εξέταση.]
** [Σημείωση: Ως κλινικά μη εμφανής (αφανής) νόσος ορίζεται η μη ανιχνεύσιμη από τις μελέτες απεικόνισης (πλην του λεμφοσπινθηρογραφήματος) ή από την κλινική εξέταση.]
Για την αξιολόγηση των περιοχικών λεμφαδένων (N)
- Στις περιπτώσεις που η ταξινόμηση βασίζεται μόνο στη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (SLNB), δίνεται ο πρόσθετος χαρακτηρισμός (sn) για το “sentinel node,” όπως π.χ. pN1 (sn). Για τις περιπτώσεις στις οποίες η αρχική ταξινόμηση βασίστηκε στη SLNB, αλλά στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε μία τυπική λεμφαδενική κένωση της μασχάλης, η ταξινόμηση βασίζεται στα συνολικά αποτελέσματα του λεμφαδενικού καθαρισμού ( που περιλαμβάνει και τον φρουρό λεμφαδένα).
- Μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα (Isolated tumor cells -ITCs) ξεχωρίζουν από τις μικρομεταστάσεις αρχικά στη βάση του μεγέθους. Μπορούν να ανιχνευθούν με την καθιερωμένη χρώση αιματοξυλίνης – ηωσίνης (H&E), με ανοσοϊστοχημεία (IHC) ή και με τις δύο μεθόδους.
- Τα μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα (ITCs) ορίζονται ως μοναχικά κύτταρα ή μικρές σωρεύσεις κυττάρων όχι μεγαλύτερες από 0.2 mm στη μεγαλύτερη διάστασή τους, συνήθως χωρίς ιστολογική ένδειξη κακοήθους δραστηριότητας ( π.χ. πολλαπλασιασμό ή στρωματική αντίδραση).
- Για διευκρίνιση του συστήματος σταδιοποίησης AJCC που δημοσιεύθηκε το 2003, ο δείκτης (i) χρησιμοποιείται για να δείξει τα ITCs. Όλες οι μεταστατικές βλάβες που δεν είναι μεγαλύτερες από 0.2 mm, είτε έχουν ανιχνευθεί με H&Ε χρώση είτε με ανοσοϊστοχημεία, ταξινομούνται ως pN0(i+). Μία ταξινόμηση pN0(i-) χρησιμοποιείται για να δείξει ότι δεν υπάρχουν ανιχνεύσιμα καρκινικά κύτταρα με καμιά από τις δύο χρωστικές μεθόδους. (Σημείωση: Στην αρχική 6η έκδοση του AJCC Cancer Staging Manual, ο χαρακτηρισμός (i) είχε χρησιμοποιηθεί για να δείξει κατά πόσο έχει χρησιμοποιηθεί ανοσοϊστοχημκή χρώση. Η τροποποίηση που αναφέρθηκε πιο πάνω έγινε για να εξασφαλιστεί ότι το σύστημα της AJCC θα ήταν σύμφωνο με το σύγχρονο σύστημα της UICC )
- Ως μικρομεταστάσεις ορίζονται οι εναποθέσεις [deposits] όγκου μεγαλύτερες από 0.2mm, αλλά όχι μεγαλύτερες από 2.0 mm στη μεγαλύτερη διάμετρο. Οι περιπτώσεις στις οποίες ανιχνεύονται μόνο μικρομετάστασεις (δηλ καμία μεγαλύτερη των 2 mm) ταξινομούνται ως pN1mi.
- Μεταστατικές βλάβες που αναγνωρίζονται μόνο με τη χρήση της RT-PCRταξινομούνται προσφάτως ως pN0, γιατί δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα να καθοριστεί κατά πόσον αυτές οι βλάβες είναι κλινικά σημαντικές.
- Σε περιπτώσεις που υπάρχουν πολλαπλές μεταστατικές βλάβες σ’ ένα λεμφαδένα και οι πρόσθετες – βαθύτερες- τομές στον αδένα δεν δείχνουν να υπάρχει κάποια σύνδεση μεταξύ δύο ή περισσοτέρων εστιών, η ταξινόμηση γίνεται σύμφωνα με το μέγεθος της μεγαλύτερης βλάβης. Αν υπάρχει αμφιβολία, θα πρέπει να επιλεγεί η μικρότερη κατηγορία.
Απομακρυσμένες μεταστάσεις
Απομακρυσμένη μετάσταση (Μ)
MX: Η παρουσία απομακρυσμένης μετάστασης δεν μπορεί να αξιολογηθεί- M0: Καμία απομακρυσμένη μετάσταση
- cM0(i+): Καμία ένδειξη κλινική ή απεικονισστική για μετάσταση, αλλά συσσωρεύσεις μοριακά ή μικροσκοπικά ανακαλυπτόμενες καρκινικών κυττάρων στην κυκλοφορία, τον μυελό των οστών ή σ’ άλλους μη περιοχικούς λεμφαδένες, οι οποίες δεν είναι μεγαλύτερες των 0,2 χιλ σε ασθενή που δεν έχει συμπτώματα ή σημεία μετάστασης.
- M1: Ύπαρξη απομακρυσμένης μετάστασης
ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ
Συνδυάζοντας το μέγεθος του όγκου ( το Τ) , την κατάσταση των λεμφαδένων (Ν) και την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων προκύπτουν τα διάφορα στάδια του καρκίνου του μαστού.
Τα στάδια αποδίδονται με λατινικούς αριθμητικούς χαρακτήρες. Όσο πιο μεγάλος ο αριθμός τόσο πιο προχωρημένη η νόσος.
Η επιλογή των ορίων που π.χ. ο όγκος περνά από την μία κατηγορία στην άλλη δεν είναι απόλυτος δείκτης, δηλ. ο όγκος 1,99 εκ δεν σημαίνει ότι έχει καλύτερη πρόγνωση απ’ αυτόν που είναι 2,1 εκ. Τα όρια και τα στάδια στη συνέχεια έχουν προσδιοριστεί με βάση την εμπειρία, αλλά και για να χρησιμεύσουν στις ιατρικές παρατηρήσεις και μελέτες.
Τέλος να τονιστεί πως το πιο προχωρημένο στάδιο γενικά έχει μία χειρότερη πρόγνωση, αλλά το ποια θα είναι η πρόγνωση ατομικά για την κάθε ασθενή δεν είναι απόλυτα προσδιορισμένο, γιατί υπεισέρχονται και άλλοι παράγοντες στο πως θα εξελιχθεί η νόσος της, όπως π.χ. η καλή ανταπόκριση στη θεραπεία, η άμυνα του οργανισμού της κ.α.
- To T1 περιλαμβάνει και το T1mi
- T0 και Τ1 όγκοι με μικρομεταστάσεις στους λεμφαδένες είναι οι μόνοι που εξαιρούνται από το στάδιο ΙΙΑ και εντάσσονται στο Στάδιο ΙΒ
Σημειώσεις:
- Μ0 περιλαμβάνει και το Μ0(i+)
- Ο χαρακτηρισμός pMO δεν ισχύει, κάθε Μ) πρέπει να προκ΄πτει κλινικά
- Αν μία ασθενής παρουσιαστεί με Μ1 πριν από νεοεπικουρική θεραπεία, το στάδιο θεωρείται IV και παραμένει IV άσχετα της απαντητικότητας στην νεοεπικουρική θεραπεία.
- Ο προσδιορισμός του σταδίου μπορεί να αλλάξει μετά την επέμβαση, αν οι μετεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις αναδείξουν την ύπαρξη μεταστάσεων, υπό την προϋπόθεση πως οι εξετάσεις γίνανε εντός 4 μηνών από τη διάγνωση σε απουσία προόδου της νόσου και και επίσης πως η ασθενής δεν έλαβε επικουρική θεραπεία.
- Η μετά από νεοεπικουρική θεραπεία χαρακτηριστικά του TNMχαρακτηρίζονται με το πρόθεμα “yc” ή “yp”. Να σημειωθεί , ότι κανένα στάδιο δεν επισημαίνεται αν υπάρχει μία πλήρη ιστολογική ανταπόκριση στην νεοεπικουρική θεραπεία, π.χ. ypT0ypN0cM0
Για την αξιολόγηση των απομακρυσμένων μεταστάσεων (M)
- Ένα αρνητικό ιστορικό και μία αρνητική κλινική εξέταση επαρκούν για να χαρακτηριστεί μία περίπτωση ως Μ0 σε ασθενείς με Τι ή Τ2 Ν0 ή Ν1 καρκίνους και δεν χρειάζεται να γίνει εκτεταμένος απεικονιστικός ή άλλος έλεγχος. Παρόλον που μερικοί γιατροί διστάζουν να χαρακτηρίσουν μία ασθενή ως Μ0, αισθανόμενοι ότι υφίσταται πάντοτε η μικρή πιθανότητα να υπάρχει αφανής από την κλινική εκέταση μεταστατική νόσος, κάτι τέτοιο υπό τις σύγχρονες οδηγίες σταδιοποίησης δεν ενθαρύνεται. Όταν χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός “X”, στους ασθενείς δεν μπορεί να αποδοθεί ένα καθορισμένο στάδιο της ασθένεια τους, κάνοντας τες έτσι μη επιλέξιμες να συμπεριληφθούν σε αρχεία νεοπλασιών ή σε ερευνητικές μελέτες..
Ο έλεγχος για την υπαρξη μεταστάσεων
Σ’ ότι αφορά τον έγκυρο αποκλεισμό της ύπαρξης μεταστάσεων σε ασθενείς με πρωτοπαθή εγχειρήσιμο καρκίνο του μαστού, δεν υπάρχει κάποια ομάδα εξετάσεων που μπορεί να το επιτύχει. Έτσι, οι σχετικές διαγνωστικές εξετάσεις θα πρέπει να γίνονται ανάλογα με τα συμπτώματα της ασθενούς και την έκταση της τοπικής νόσου.
Σε ασθενείς Σταδίου Ι -ΙΙΒ μπορεί να γίνουν οι πιο κάτω απεικονιστικές εξετάσεις αν υπάρχουν τα σχετικά σημεία ή συμπτώματα:
Το σπινθηρογράφημα οστών ενδείκνυται σε ύπαρξη αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης ή εντοπισμένο οστικό πόνο
Αξονική ή Μαγνητική κοιλίας ενδείκυνται αν υπάρχουν αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, αυξημένες τιμές ηπατικών ενζύμων, κοιλιακά συμπτώματα ή μη φυσιολογικά ευρήματα στην κλινική εξέταση της κοιλίας και της πυέλου.
Η αξονική θώρακος ενδείκνυται όταν υπάρχουν συμπτώματα από το αναπνευστικό.
Σε στάδιο cIIIA ενδείκνυται ο πλήρης έλεγος για ύπαρξη μεταστάσεων.