Από την ΑΝΘΗ ΜΗΛΙΑΔΟΥ
Επειδή η ακτινοθεραπεία βελτιώνει σημαντικά τον τοπικό έλεγχο της νόσου, σχεδόν όλες οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση διατήρησης στήθους για διηθητικό ή μη διηθητικό καρκίνο θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιες για επικουρική ακτινοθεραπεία.
Η χορήγηση ακτινοθεραπείας θα πρέπει να συντονίζεται με την επικουρική χημειοθεραπεία και/ή την ορμονοθεραπεία.
Γενικώς, η ακτινοθεραπεία μπορεί να ξεκινήσει οποιαδήποτε χρονική στιγμή μετά την επούλωση της εγχειρητικής τομής, συνήθως σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 20 εβδομάδων. Αυτό μπορεί να μετατεθεί για αργότερα, αν η ασθενής μετά το χειρουργείο πρέπει πρώτα να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η ακτινοθεραπεία επιλέγεται να ξεκινήσει 3-4 εβδομάδες μετά τον τελευταίο κύκλο χημειοθεραπείας.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η επικουρική θεραπεία ξεκινά με τη χημειοθεραπεία και ολοκληρώνεται με την ακτινοθεραπεία. Όμως, αρκετές φορές μπορεί να χορηγηθεί στο ενδιάμεσο της χημειοθεραπείας.
Συνήθως η ΑΚΘ του μαστού γίνεται σε γραμμικό επιταχυντή που έχει ενέργεια 6 MV. Παρόλ’αυτά και τα μηχανήματα κοβαλτίου εξασφαλίζουν πολύ καλή ποιότητα θεραπείας ιδιαίτερα εάν το μέγεθος του μαστού είναι μικρό. Σε περίπτωση ακτινοβόλησης του θωρακικού τοιχώματος μετά από μαστεκτομή και ιδιαίτερα όταν αυτό είναι λεπτό εφαρμόζεται κάποιες φορές δέσμη ηλεκτρονίων η ενέργεια της οποίας ορίζεται από το πάχος του θωρακικού τοιχώματος.
Με τις σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας (π.χ. 3DCRT-τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία, IMRT – ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης δέσμης) επιτυγχάνεται ομοιογένεια στην κατανομή της δόσης με ταυτόχρονη αποφυγή – προστασία των φυσιολογικών ιστών όπως είναι η καρδιά και οι πνεύμονες. Σε γυναίκες στις οποίες το αποτέλεσμα της εγχείρησης θα ήταν απίθανο να επηρεάσει τις αποφάσεις για τη συστηματική επικουρική θεραπεία ή σε εκείνες που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε χειρουργικό καθαρισμό, η α/θ αποτελεί μία εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή (ριζική ΑΚΘ).
Για το σχεδιασμό της ΑΚΘ, καλό θα ήταν ο χειρουργός να τοποθετεί clips στην κοίτη της αλλοίωσης που αφαίρεσε ή όπου υπάρχει υπόνοια ή βεβαιότητα υπολειπόμενης νόσου η οποία δεν ήταν δυνατό να εξαιρεθεί για εγχειρητικούς λόγους. Η τοποθέτηση των clips βοηθά τον ακτινοθεραπευτή – ογκολόγο να ορίσει την περιοχή του μαστού όπου πρέπει να χορηγήσει επιπρόσθετη δόση (boost). Η τοποθέτηση χειρουργικών clips στην περιοχή όπου υπήρχε ο όγκος και όπου υπάρχει πιθανότητα μικροσκοπικής υπολειπόμενης νόσου ή τοπικής υποτροπής, βοηθά να εστιαστεί σ΄αυτές τις περιοχές μία αυξημένη δόση ( Boost). Επίσης τα clips πρέπει να τοποθετούνται σε περιοχές όπου υπάρχει υπόνοια ή βεβαιότητα υπολοιπόμενης νόσου και η οποία δεν ήταν δυνατό να εξαιρεθεί για εγχειρητικούς λόγους ( π.χ. στερρά πρόσφυση όγκου στη μασχαλιαία ή λεμφαδένες ανώτερου επιπέδου, που δεν μπορούσαν να εξαιρεθούν).
Η επιταχυνόμενη μερική ακτινοβόληση του μαστού ( Accelerated Partial Breast Irradiation – APBI) είναι αντικείμενο εκτεταμένων κλινικών μελετών. Παρόλ’αυτά, φαίνεται να είναι ισοδύναμη με την κλασσική ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση ( ακτινοβόληση όλου του μαστού – whole breast irradiation) , ιδιαίτερα σε κάποιους υποτύπους του καρκίνου του μαστού. Πολύ πιθανόν στο μέλλον να αποτελεί ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση εκλογής σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών χαμηλού κινδύνου.
Συνήθως στα πλαίσια ακτινοβόλησης του καρκίνου του μαστού χρησιμοποιείται η εξωτερική ΑΚΘ. Η εξωτερική ΑΚΘ εφαρμόζεται είτε με μηχανήματα κοβαλτίου είτε με γραμμικούς επιταχυντές. Τα μηχανήματα κοβαλτίου χρησιμοποιούνται όταν ο μαστός έχει μικρό μέγεθος ή όταν η ασθενής έχει υποβληθεί σε μαστεκτομή και το θωρακικό τοίχωμα έχει αρκετό πάχος. Οι γραμμικοί επιταχυντές οι οποίοι παράγουν φωτόνια ή ηλεκτρόνια διαφορετικών ενεργειών χρησιμοποιούνται σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις. Με τα συγκεκριμένα μηχανήματα εξασφαλίζουμε καλύτερη κατανομή και ομοιογένεια της χορηγούμενης δόσης.
Η βραχυθεραπεία εφαρμόζεται όταν θέλουμε να χορηγήσουμε μία συγκεκριμένη δόση ακτινοβολίας σε πολύ μικρή απόσταση από τη πηγή. Στην περίπτωση του καρκίνου του μαστού, εφαρμόζεται η ενδοϊστική ΒΡΘ όπου οι βελόνες τοποθετούνται στην κοίτη του όγκου και ακτινοβολείται μόνον η συγκεκριμένη περιοχή ή ακολουθείται η τεχνική «Mammosite» όπου ένα ειδικό μπαλόνι τοποθετείται στην κοιλότητα της ογκεκτομής.
Ο ακτινοβολητέος όγκος περιλαμβάνει ολόκληρο το μαστό ή το θωρακικό τοίχωμα και τους επιχώριους λεμφαδένες (σύστοιχοι μασχαλιαίοι και υπερκλείδιοι) εάν από την ιστολογική έκθεση υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής στις συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές. Όταν έχει προηγηθεί πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός η προσθήκη της τοπικής ακτινοθεραπείας αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης λεμφοιδήματος στο σύστοιχο άνω άκρο και γι’αυτό πριν αποφασισθεί η ακτινοβόληση της περιοχής των λεμφαδένων θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’όψην πολλοί παράγοντες. Το σύνηθες σχήμα κλασματοποίησης που ακολουθείται είναι η χορήγηση 50 Gy σε 25 ημερήσια κλάσματα (200 cGy/fr) σε ολόκληρο το μαστό και η χορήγηση επιπρόσθετης δόσης 10-16 Gy (200cGy/fr) ως boost στην κοίτη του όγκου που εξαιρέθηκε. Στην περίπτωση που ακτινοβολείται το θωρακικό τοίχωμα χορηγούνται 50 Gy σε 25 συνεδρίες. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται ευρέως η υποκλασματοποίηση στην περίπτωση ακτινοβόλησης του μαστού ιδιαίτερα όταν αυτός είναι μικρός, μη λιπώδης και η ασθενής είναι ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. Σε αυτήν την περίπτωση η ΑΚΘ διαρκεί περίπου 4 εβδομάδες και καθημερινά χορηγείται δόση μεγαλύτερη των 2 Gy.
Στην επιταχυνόμενη μερική ακτινοβόληση του μαστού (Accelarated Partial Breast Iradiation – APBI) ο ακτινοβολητέος όγκος περιλαμβάνει τμήμα του μαζικού αδένα, δηλαδή την κοίτη της ογκεκτομής και την γύρω απ’ αυτήν περιοχή, γνωρίζοντας ότι κατά κανόνα οι υποτροπές εμφανίζονται στις περιοχές του μαστού που είναι κοντά στην κοίτη του όγκου που αφαιρέθηκε. Η APBI εφαρμόζετει είτε με την ενδοϊστική βραχυθεραπεία, είτε με τη βραχυθεραπεία με μπαλόνι (Mammosite), είτε ως τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3DCRT).
Η διεγχειρητική ακτινοθεραπεία (Intraoperative Radiation Therapy – IORT) είναι μία πρακτική που εφαρμόζεται σε ορισμένα κέντρα με καλά αποτελέσματα αφού κατά τη διάρκεια του χειρουργείου με έναν κώνο ηλεκτρονίων χορηγείται μία μεγάλη δόση στην κοίτη του όγκου που εξαιρέθηκε. Με αυτήν την τεχνική περιορίζεται η ακτινοβόληση των φυσιολογικών ιστών πέρα από εκείνων που βρίσκονται δίπλα στον εξαιρεθέντα όγκο και παράλληλα μειώνεται ο φόρτος δουλειάς των ακτινοθεραπευτικών τμημάτων. Οι ενδείξεις της βέβαια είναι πολύ περιορισμένες γι’αυτό και δεν καθιερώθηκε στην καθημερινή πρακτική.
Ο σχεδιασμός της ΑΚΘ και ο καθορισμός των δόσεων ορίζονται από τον ακτινοθεραπευτή-ογκολόγο ο οποίος σε συνεργασία με τον ακτινοφυσικό και αφού λάβει υπ’όψην του το ιστορικό της ασθενούς, την παθολογοανατομική έκθεση, τα υπόλοιπα προβλήματα υγείας της ασθενούς και τη σωματοδομή της ορίζει την ακτινοβολητέα περιοχή, τον τρόπο ακινητοποίησης της ασθενούς και την τεχνική την οποία θα εφαρμόσει προκειμένου να επιτεχθεί η βέλτιστη κατανομή της δόσης και η μικρότερη τοξικότητα των γύρω υγιών ιστών.
Τέλος, η παρηγορητική ακτινοθεραπεία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού ή στις μεταστάσεις (εγκεφαλικές, οστικές, νεοπλασματική μηνιγγίτιδα, μάζες που διηθούν παρακείμενα όργανα) εξασφαλίζει ύφεση των συμπτωμάτων και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ιδιαίτερα στην περίπτωση οστικών μεταστάσεων, συνήθως οστεολύσεων, όταν δεν υπάρχουν συνοδές μάζες η χορήγηση άπαξ μεγάλης δόσης (1 κλάσμα, δόση 8-10 Gy) προσφέρει ύφεση του άλγους και πολλές φορές βελτίωση της αρχιτεκτονικής του οστού σε ποσοστά ανάλογα με πιο μακρύχρονα σχήματα θεραπείας π.χ. 10-12 συνεδρίες, 300cGy/fr.
Οξείες ή άμεσες παρενέργειες ( εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας έως και 6 μήνες μετά απ’ αυτήν):
- αντιδράσεις από το δέρμα, ακτινική δερματίτιδα: ερύθημα, ξηρή ή υγρή απολέπιση, υπέρχρωση δέρματος. (Είναι οι συχνότερες επιπλοκές στην ακτινοθεραπεία; του μαστού, πιο συχνά ερεθίζεται το δέρμα της μασχάλης και της υπομάστιας πτυχής),
- οίδημα μαστού ( συνήθως παροδικό),
- κόπωση
- ναυτία (ιδιαίτερα όταν ακτινοβολείται ο αριστερός μαστός, ερεθισμός τμήματος του στομάχου)
- πνευμονίτιδα
Απώτερες ή χρόνιες επιπλοκές ( εμφανίζονται 6 μήνες έως 4 χρόνια μετά τη θεραπεία):
- η τηλεαγγειεκτασία
- η ίνωση των μαλακών ιστών
- λεμφοίδημα
- αλλαγή στο μέγεθος του μαστού
- πνευμονική ίνωση
- καρδιοαγγειακή νόσος (ιδιαίτερα μετά από την ακτινοβόληση του αριστερού μαστού ή του αριστερού θωρακικού τοιχώματος)
Σπανιότερα:
- κάταγμα πλευρών,
- σύνδρομο βραχιονίου πλέγματος
- πλευριτική συλλογή και
- εμφάνιση νέου δεύτερου καρκίνου εξαιτίας της χορήγησης της ακτινοθεραπείας
Παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση και την ένταση των παρενεργειών είναι :
α) σχετιζόμενοι με την θεραπεία:
- η συνολική δόση που χορηγήθηκε,
- η ημερήσια δόση
- η συνολική διάρκεια της θεραπείας
β) σχετιζόμενοι με την ασθενή:
- η ηλικία της ασθενούς
- το μέγεθος του μαστού ( ιδιαίτερα στους μεγάλους μαστούς όπου η ανομοιογένεια στην κατανομή της δόσης είναι μεγαλύτερη καταγράφονται πιο έντονες αντιδράσεις στο δέρμα ιδιαίτερα στην περιοχή της μασχάλης και στην υπομάστια πτυχή)
- η ύπαρξη συνοσηρότητας, όπως π.χ. ευαισθησία δέρματος, σακχαρώδης διαβήτης, κολλαγονώσεις (ιδιαίτερα σκληροδερμία η οποία σχετίζεται με αυξημένη ακτινοευαισθησία των κυττάρων της ασθενούς)
γ) με το είδος των θεραπειών που ήδη έχουν προηγηθεί:
- χημειοθεραπεία και ορμονοθεραπεία που έχει προηγηθεί ( αυξημένη καρδιοτοξικότητα αν έχουν χορηγηθεί δοξορουβικίνη, τραστουζουμάμπη και αναστολείς αρωματάσης)
- εγχείρηση και η επούλωση του τραύματος ( αν έγινε κατά α’ ή β’ σκοπό)
- ο αριθμός των λεμφαδένων που εξαιρέθηκαν
Αντιμετώπιση παρενεργειών:
- αποφυγή της ηλιοθεραπείας
- προστασία δέρματος περιοχής ( χαλαρά ρούχα, βαμβακερά, όχι αρώματα που περιέχουν αλκοολών, όχι ξύρισμα της σύστοιχης μασχάλης με ξυραφάκι)
- προφυλακτική εφαρμογή ειδικών κρεμών για την προστασία από την ακτινική δερματίτιδα
- συχνή ξεκούραση, για μείωση οιδήματος και καταπολέμηση του αισθήματος κούρασης
- για το λεμφοίδημα: δες σχετικό κεφάλαιο.
- σε πνευμονίτιδες, περικαρδίτιδες και συλλογές πλευριτικού υγρού: κατάλληλες ιατρικές παρεμβάσεις.