Οι θεραπευτικές επιλογές στην εποχή μας είναι πολλές γεγονός που επιτρέπει περισσότερη εξειδικευμένη παρέμβαση για κάθε ασθενή.
Βασικά κριτήρια για αξιολόγηση της καλύτερης για την κάθε περίπτωση θεραπείας είναι το στάδιο της νόσου και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του καρκίνου. Με βάση αυτά και συναξιολογώντας την κατάσταση υγείας της ασθενούς και την ηλικία της, εξασφαλίζοντας παράλληλα τη συναίνεση της και διερευνώντας την ύπαρξη ή μη υποστηρικτικού περιβάλλοντος, η εκάστοτε θεραπεία γίνεται πιο εξατομικευμένη και αποτελεσματική.
Στάδιο Ο (DCIS – LCIS και Νόσος Paget χωρίς συνοδό όγκο στο μαστό)
Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί σημαντική αύξηση της συχνότητας εμφάνισης των μη διηθητικών καρκινωμάτων και αυτό αποδίδεται στην ευρύτερη εφαρμογή των προγραμμάτων έγκαιρης διάγνωσης με μαστογραφικό έλεγχο
Γυναίκες που εμφάνισαν μη διηθητικό καρκίνο παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη διηθητικού καρκίνου στο μέλλον.
Για το τι είναι το λοβιακό μη διηθητικό καρκίνωμα και η λοβιακή νεοπλασία διαβάστε σχετικά στη σελίδα ” Τύποι καρκίνου”
Εάν το LCIS διαπιστωθεί σε ανοικτή βιοψία, με μαστογραφικό εύρημα, η ευρύτερη εκτομή έχει νόημα. Εφόσον απ’ αυτήν προκύψει λοβιακό μη διηθητικό καρκίνωμα χωρίς ίχνος άλλου καρκίνου θα πρέπει να παρασχεθουν συμβουλές στην ασθενή για τις μεθόδους μείωσης κινδύνου ή για την κατάλληλη παρακολούθηση ( δες πιο κάτω). Αν ήθελε προκύψει συνύπαρξη πορογενούς μη διηθητικού καρκινώματος ή διηθητικού καρκινώματος, τότε έχουν ένδειξη οι ανάλογες θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Αν σε βιοψία με ευρύστομη βελόνη διαγνωστεί κλασικό ΛΜΔΚ που αντιστοιχεί με τα υπάρχοντα απεικονιστικά ευρήματα, τότε η συμβουλευτική για ελάττωση του κινδύνου είναι η ενδεδειγμένη πρακτική.
Αν όμως ήθελε προκύψει αναντιστοιχία με τα απεικονιστικά ευρήματα ή πρόκειται για πλειόμορφο ΛΜΔΚ, τότε έχει ένδειξη η ευρύτερη εκτομή και αν από αυτή προκύψει μόνο ΛΜΔΚ χωρίς άλλο καρκίνο, τότε συστήνεται η συμβουλευτική για μείωση του κινδύνου ή η παρακολούθηση. Αν όμως, προκύψει συνύπαρξη και πορογενούς μη διηθητικού καρκινώματος ή διηθητικού καρκινώματος, εφαρμόζονται οι κατάλληλες γι΄αυτές τις περιπτώσεις αντιμετωπίσεις.
Η ακτινοθεραπεία δεν έχει ρόλο στην αντιμετώπιση του ΛΜΔΚ.
Μια γυναίκα στην οποία θα τεθεί η διάγνωση του ΛΜΔΚ, αναλόγως και των άλλων παραγόντων κινδύνου που μπορεί να υπάρχουν σε αυτήν, μπορεί:
Α) να τεθεί υπό στενή παρακολούθηση (κλινική εξέταση κάθε 6 – 12 μήνες και μαστογραφία κάθε χρόνο. Ο μαστογραφικός έλεγχος γίνεται για την έγκαιρη διάγνωση διηθητικής βλάβης, η οποία συνήθως δίνει κάποιο απεικονιστικό εύρημα. Μπορεί ο διαγνωστικός έλεγχος να συμπληρωθεί από υπερηχογράφημα. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας δεν έχει διευκρινιστεί σ’ αυτή τη διαδικασία)
Β) να της χορηγηθεί προφυλακτικά ταμοξιφένη ( χημειοπροφύλαξη) και
Γ ) να υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρο προφυλακτική μαστεκτομή με ή χωρίς αποκατάσταση ( Η επιλογή ανήκει στην γυναίκα μετά από αναλυτική παρουσίαση των δεδομένων. Η ένδειξη είναι ευκολότερη σε γυναίκες που έχουν και άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες ( όπως π.χ. κληρονομικό ιστορικό) ή σε γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό προγραμματισμό τους ( δεν σκέφτονται να τεκνοποιήσουν στο μέλλον)
Η αφαίρεση μόνο του μαστού που φιλοξενούσε το ΛΜΔΚ ως προφυλακτική επέμβαση δεν συστήνεται.
Απ’ όλες τις δυνατότητες αντιμετώπισης του ΛΜΔΚ η τακτική παρακολούθηση είναι η περισσότερο προτιμώμενη επιλογή.
Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το τι είναι το μη διηθητικό ( ή ενδοπορικό) καρκίνωμα υπάρχουν στη σελίδα “Τύποι καρκίνου”
Το ΠΜΔΚ καρκίνωμα μπορεί να αντιμετωπιστεί τόσο με μαστεκτομή όσο και με εγχείρηση διατήρησης του μαστού σε συνδυασμό με επικουρική ακτινοθεραπεία.
Οι ενδείξεις για χειρουργική διατήρησης μαστού είναι:
α) το μαστογραφικά ανακαλυφθέν ΠΜΔΚ να είναι μονήρες και
β) το κλινικά ανακαλυφθέν ΠΜΔΚ για το οποίο δεν υπάρχει υπόνοια πολυεστιακότητας.
Οι ενδείξεις της μαστεκτομής είναι :
α) τα μεγάλου μεγέθους ΠΜΔΚ,
β) τα πολυεστιακά ή τα διάχυτως αναπτυσσόμενα.
Η ογκεκτομή πρέπει να πραγματοποιείται με όρια εκτομής τουλάχιστον 10 χιλ. Μικρότερο όριο εκτομής ( αλλά όχι κάτω από 1 χιλ) μπορεί να γίνει αποδεκτό σε μικρού μεγέθους non commedo όγκους.
Αν τα όρια δεν είναι επαρκή επιβάλλεται η επανεπέμβαση.
Αν το ΠΜΔΚ έγινε αντιληπτό στη μαστογραφία ως μικροαποτιτανώσεις, η εξαίρεση του διευκολύνεται με την εισαγωγή συρμάτινου οδηγού. Το χειρουργικό παρασκεύασμα, που αφαιρέθηκε με ή χωρίς συρμάτινο οδηγό, αποστέλλεται για ακτινογράφηση, ώστε να επιβεβαιωθεί η αφαίρεση όλων των ύποπτων μικροαποτιτανώσεων.
Μαστογραφία, για έλεγχο της ολικής εξαίρεσης των ύποπτων μικροαποτιτανώσεων, διενεργείται και στο πρώτο διάστημα του μετεγχειρητικού ελέγχου ( εντός τριμήνου). Αν σε αυτή διαπιστωθεί η παραμονή μικροαποτιτανώσεων ύποπτων κακοήθειας, τότε επιβάλεται να γίνει επανεπέμβαση..
Επειδή η πιθανότητα μετάστασης στους μασχαλιαίους αδένες είναι εξαιρετικά μικρή, δεν ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση στη μασχάλη.
Κάτι τέτοιο, όμως, μπορεί να είναι ενδεικνυόμενη πρακτική στις περιπτώσεις που υπάρχει αυξημένη πιθανότητα μετάστασης στους λεμφαδένες. Τέτοιες περιπτώσεις είναι:
1) το εκτεταμένο ΠΜΔΚ που απαιτεί μαστεκτομή
2) η υποψία ύπαρξης μικροδιήθησης,
3) το ΠΜΔΚ που παρουσιάζεται ως ψηλαφητή μάζα και
4) η ύπαρξη ενδείξεων λεμφαγγειακής διήθησης.
Οι ίδιες περιπτώσεις σχετίζονται και με την αυξημένη πιθανότητα να συνυπάρχει μαζί με το ΠΜΔΚ και ένα, προεγχειρητικά μη διαγνωσθέν, διηθητικό καρκίνωμα.
Σε ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται η μαστεκτομή, η αφαίρεση του ΦΛ,αποτελεί μία αποδεκτή πρακτική που διασφαλίζει τη γνώση για ύπαρξη ή μη λεμφαδενικής συμμετοχής.
Σε ότι αφορά την ακτινοθεραπεία, αυτή δεν έχει ένδειξη μετά από μαστεκτομή. Μετά, όμως, από ογκεκτομή ή ευρεία εκτομή δεν έχει αναδειχθεί κάποια υποομάδα ασθενών που να μην έχει ωφεληθεί από την χορήγηση επικουρικά ακτινοθεραπείας. Η παράληψη της αυξάνει σημαντικά τη συχνότητα της ομόπλευρης ( σύστοιχης) τοπικής υποτροπής ( χωρίς αυτό να έχει πλήρως διευκρινιστεί ότι επιδρά και στην συνολική επιβίωση).
Τα τελευταία χρόνια σωρεύονται ενδείξεις ότι σε μικρού μεγέθους ΠΜΔΚ, με χαμηλό βαθμό κακοήθειας και των οποίων η εξαίρεση έχει επιτευχθεί με ικανοποιητικά όρια εκτομής ( >= 10 χιλ), το όφελος από την α/θ είναι μικρό.
Η χορήγηση της ταμοξιφένης ενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν ΠΜΔΚ με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς. Για την επιλογή των θεραπευτικών αποφάσεων βοήθεια προσφέρει ο προγνωστικός δείκτης Van Nyus.
Μετεγχειρητικά η ασθενής εκτός της μαστογραφίας εντός τριμήνου μετά την επέμβαση, θα συνεχίζει τον μαστογραφικό έλεγχο ανά έτος και θα παρακολουθείται τακτικά με κλινική εξέταση ανά 6 – 12 μήνες.
Το ΠΜΔΚ εμφανίζεται και στους άνδρες, αποτελώντας το 5% των καρκίνων του μαστού σε αυτούς.
Περισσότερες πληροφορίες για τη νόσο Pajet στη σελίδα “τύποι καρκίνου”.
Ως πρόσφατα η κλασική αντιμετώπιση της νόσου Pajet ήταν η μαστεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης.
Αυτή η επιλογή εξακολουθεί να ισχύει και σήμερα, άσχετα από την παρουσία ή απουσία συνυπάρχοντα (συνοδού) καρκίνου περιφερικότερα.
Όμως, τα τελευταία χρόνια πολλές μελέτες δείχνουν ότι μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητικός τοπικός έλεγχος και με τη συντηρητική χειρουργική. Όταν με την κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο δεν έχει αναδειχθεί η ύπαρξη καρκινικού όγκου στον μαστό (συνοδός περιφερικός καρκίνος), τότε μπορεί να αφαιρεθεί το σύμπλεγμα Θηλής – Θηλαίας άλω με επαρκή ποσότητα μαζικού αδένα πίσω απ’αυτό. Σ΄ αυτή την περίπτωση η σταδιοποίηση των λεμφαδένων της μασχάλης δεν είναι απαραίτητη.
Αν επιλεγεί η μαστεκτομή, συστήνεται να γίνεται ταυτόχρονα και βιοψία του φρουρού λεμφαδένα, γιατί κάτι τέτοιο είναι δύσκολο να γίνει αργότερα, στην περίπτωση που στο παρασκεύασμα της μαστεκτομής τελικά ο παθολογοανατόμος διαπιστώσει να υπάρχει συνοδός διηθητικός καρκίνος.
Σ’ όλες τις ασθενείς που υπεβλήθησαν σε συντηρητική χειρουργική όλος ο μαστός που χειρουργήθηκε πρέπει να υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία.
Στις ασθενείς στις οποίες δεν αναδείχθηκε η ύπαρξη συνοδού καρκινώματος ή αν αυτό ήταν μη διηθητικό και υποβλήθηκαν σε συντηρητική χειρουργική θεραπεία μπορεί να χορηγηθεί στη συνέχεια ορμονοθεραπεία (ταμοξιφένη). Αντίθετα με τις περιπτώσεις με συνυπάρχοντα διηθητικό καρκίνο που έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν μεταστατική νόσο και γι΄αυτό πρέπει να υποβληθούν σε επικουρική συστηματική θεραπεία, ανάλογα του σταδίου της νόσου.
Θεραπεία διηθητικού καρκίνου Σταδίoυ Ι, ΙΙ & Τ3Ν1Μ0
Στον προθεραπευτικό έλεγχο ασθενών σταδίου Ι και ΙΙ περιλαμβάνονται :
Η κλινική εξέταση και το λεπτομερές ιστορικό ( με ιδιαίτερη εστίαση στην αναζήτηση παριστατικών καρκίνου του ματού ή ωοθηκών στην οικογένεια, που μπορεί να οδηγήσει στην ανάγκη γενετικής συμβουλευτικής)
Ο απεικονιστικός έλεγχος που περιλαμβάνει: μαστογραφία άμφω μαστών σε MLO και CC λήψεις και υπερηχογράφημα. Η Μαγνητικη μαστογραφία δεν είναι απαραίτητη, εκτός αν υπάρχουν ασάφειες στις προηγηθείσες απεικονιστικές εξετάσεις ή υποψία πολυεστιακότητας, πολυκεντρικότητας ή αμφοτερόπλευρης νόσου.
Η κυτταρολογική ή ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης προεγχειρητικά ( μετά παρακέντηση με βελόνα ή με ανοικτή βιοψία) είναι επιθυμητή ( ιδίως η παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα που δίνει ιστολογική διάγνωση) για την σχεδίαση της θεραπευτικής αγωγής.
Η λήψη υλικού για κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση από διογκωμένους λεμφαδένες ή από το λεμφαδένα φρουρό με υπερηχογραφική καθοδήγηση , αποτελούν επιλογές που διευκολύνουν τις εν συνεχεία θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Ο πλήρης έλεγχος σταδιοποίησης, δηλ. αναζήτησης δευτερογενών εντοπίσεων, με α/α θώρακος, έλεγχο της κοιλιάς με υπερήχους ή αξονική τομογραφία, όπως και σπινθηρογράφημα οστών δεν φαίνεται να προσφέρουν ουσιαστική βοήθεια σε ασθενείς σταδίου Ι, σε αντίθεση με πιο προηγμένα στάδια της νόσου, όπου όμως και πάλι η χρησιμότητα και οι ενδείξεις πραγματοποίησεις τους εξαρτώνται από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων που μπορούν να υποδηλώνουν μεταστατική νόσο.
Επειδή οι παθολόγοι ογκολόγοι συχνότατα θεωρούν απαραίτητο πριν από τις θεραπείες τους να συνταγογραφήσουν πλήρη σταδιοποιητικό έλεγχο, μία εναλλακτική πρακτική είναι να γίνεται αυτός αφού είναι διαθέσιμα όλα τα στοιχεία από την αναλυτική ιστολογική έκθεση του όγκου και των λεμφαδένων, στοιχεία που σχετίζονται με την επιθετικότητα της νόσου.
Η ιστολογική έκθεση της βιοψίας πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα απαραίτητα στοιχεία που θα επιτρέψουν την κατάταξη του αφαιρεθέντος καρκίνου στους διάφορουςυποτύπους και στις διάφορες μορφολογικές εκφάνσεις του.
Επίσης να προσφέρει στοιχεία για την απόσταση μεταζύ περιφερικών ορίων του όγκου και των ορίων του εκταμέντος μαζί με αυτόν ιστού ( όρια εκτομής). Η σήμανση του παρασκευάσματος, όπως έχει επισημανθεί στο κεφάλαιο για τη χειρουργική, με χρωστικές ή ράμματα για το σωστό προσανατολισμό του παθολογοανατόμου είναι υποχρεωτική.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των γυναικών περιλαμβάνει κατά κανόνα την ευρεία εκτομή του όγκου ( ογκεκτομή με ελεύθερα όρια εκτομής) και μία σταδιοποιητική επέμβαση στη μασχάλη ( δηλ. είτε βιοψία φρουρού λεμφαδένα ή δειγματοληψία ή κένωση μασχάλης). Τη χειρουργική θεραπεία συμπληρώνουν οι επικουρικές συστηματικές θεραπείες ( χημειοθεραπεία, στοχευμένη χημειοθεραπεία, ορμονοθεραπεία) και η ακτινοθεραπεία.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στην πλειοψηφία των γυναικών με καρκίνους μαστού σταδίου Ι και ΙΙ, η μαστεκτομή και η επέμβαση διατήρησης μαστού που ακολουθείται από ακτινοβολία ( θεραπεία διατήρησης μαστού) είναι ισάξιες θεραπευτικα επιλογές ( Οι ενδείξεις και αντενδείξεις των επεμβάσεων διατήρησης μαστού και της μαστεκτομής περιγράφονται στη σελίδα “χειρουργική θεραπεία”).
Σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας και με συνοδούς νόσους, συνδυασμός που μπορεί να καταστήσει την εγχείρηση επικίνδυνη, είναι αποδεκτό να χορηγηθεί μόνο ορμονοθεραπεία. Σε κάθε περίπτωση, όμως, η ηλικία δεν αποτελεί αφ΄εαυτής αντένδειξη της χειρουργικής θεραπείας και πρέπει να επιδιώκεται, καθώς η αφαίρεση του όγκου σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη χορήγηση μόνο ορμονοθεραπείας.
Η αφαίρεση και του άλλου μαστού στο πλαίσιο της προφύλαξης για τυχόν εμφάνιση καρκίνου σε αυτόν στο μέλλον είναι επιστημονικά αστήρικτη και αδικαιολόγητη.
Σε ό,τι αφορά τη χειρουργική προσέγγιση της μασχάλης, σε περιπτώσεις με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες ή όταν η παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση διογκωμένων λεμφαδένων είναι αρνητική, τότε πραγματοποιείται βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. Σε αρνητικό αποτέλεσμα δεν χρειάζεται καμία άλλη εγχειρητική παρέμβαση στη μασχάλη.
Σε θετικό αποτέλεσμα, αν στο κυτταρολιπώδη ιστό της μασχάλης που αφαιρέθηκε υπάρχουν μόνο 2 λεμφαδένες θετικοί ( γιατί κατά την εξάιρεση του φρουρού λεμφαδένα συναφαιρεούνται και οι γειτονικοί του) τότε η ακτινοθεραπεία όλου του μαστού, που θα ακολουθήσει, θεωρείται επαρκής για την έλεγχο της νόσου στην περιοχή. Η άλλη επιλογή είναι να πραγματοποιηθεί λεμφαδενικός καθαρισμός. Αν αφαιρεθούν τουλάχιστον 6-10 λεμφαδένες των επιπέδων Ι και ΙΙ ο καθαρισμός θεωρείται επαρκής.
Εάν μετά τη σήμανση με ραδιενεργό υλικό για την ανεύρεη του φρουρού λεμφαδένα πραγματοποιηθεί λεμφοσπινθηρογράφημα και φανεί φρουρός λεμφαδένας (ες) στην άλυσο της έσω μαστικής, δεν επιχειρείται η αφαίρεση του(ς).
Αν είναι διηθημένοι λεμφαδένες στο επίπεδο Ι και ΙΙ μπορεί να επιδιωχθεί αφαίρεση και λεμφαδένων του επίπεδο ΙΙΙ , χωρίς όμως αυτό να έχει διαπιστωθεί ότι συμβάλει στην βελτίωση της επιβίωσης
Η εξαίρεση των λεμφαδένων της μασχάλης μπορεί να αποφευχθεί σε ηλικιωμένες ασθενείς, σε συνύπαρξη σοβαρών συνοδών νόσων και όταν οι πληροφορίες που θα αποκτηθούν δεν πρόκειται να επηρεάσουν την επιλογή της επικουρικής συστηματικής θεραπείας
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ)
Μικροί όγκοι έως ο,5 εκ με αρνητικά λεμφαδένα φρουρό έχουν ευνοϊκή πρόγνωση και δεν χρειάζεται να λάβουν επικουρική χημειοθεραπεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις επαρκεί η χορήγηση μόνο ορμονοθεραπείας.
Σε ασθενείς με διηθητικό πορογενές ή λοβιακό καρκίνωμα διαμέτρου 0,6 – 1 εκ και αρνητικούς λεμφαδένες με υψηλό κίνδυνο υποτροπής από τον έλεγχο της γονιδιακής υπογραφής ( με Oncotype ή Mammaprint) ή με μη ευνοϊκά προγνωστικά χαρακτηριστικά (όπως: διήθηση των αιμοφόρων και λεμφικών αγγείων στο μαστό, υψηλός βαθμός κακοήθειας, υπερέκφραση HER 2/neu και αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς) η επικουρική χημειοθεραπεία έχει ένδειξη να χορηγηθεί, οπως και η στοχευμένη θεραπεία με τραστουζουμάμπη σε HER2 θετικούς όγκους.
Σε ασθενείς με διήθηση των λεμφαδένων ή με όγκους που είναι μεγαλύτεροι από > 1 εκ είναι έχει ένδειξη η επικουρική χήμειοθεραπεία και αναλόγως των χαρακτηριστικών του όγκου η ορμονοθεραπεία ή η χορήγηση τραστουζουμάμπης.
Η χορήγηση της συστηματικής επικουρικής θεραπείας μπορεί να διευκολυνθεί κάνοντας χρήση της επεξεργασίας των σχετικών δεδομένων που προσφέρεται στη δικτυακή διεύθυνση www.adjuvantonline.com
Η ωφελιμότητα της χημειοθεραπείας σε ηλικιωμένες ασθενείς με μικρούς όγκους χωρίς ή με λεμφαδενική συμμετοχή εξατομικεύεται, ανάλογα το προσδόκιμο επιβίωσης τους ( της συνύπαρξης ή μη βαρείας συνοσηρότητας).
Πριν από τη χορήγηση χημειοθεραπείας ιδιαίτερα σχημάτων με ανθρακυκλίνη ή στοχευμένη θεραπεία με τραστουζουμάμπη πρέπει να υπάρξει έλγχος της κατάστασης της καρδιακή ςλειτουργίας.
Αν έχει ένδειξη η χορήγηση χήμειο- και ορμονοθεραπείας, τότε η χημειοθεραπεία προηγείται και μετά το τέλος της χορηγείται η ορμονοθεραπεία.
Η ορμονοθεραπεία σε προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς περιλαμβάνει τη χορήγηση ταμοξιφένης και πιθανόν LHRH αγωνιστών.Η χρησιμότητα των τελευταίων μετά τη χημειοθεραπεία αμφισβητείται.
Η ορμονοθεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές μπορεί να περιλάβει τη χορήγηση μόνο ταμοξιφένης ή ταμοξιφένης για τα δύο πρώτα χρόνια και στη συνέχεια χορήγηση αναστολέα αρωματάσης για 5 χρόνια ή εξαρχής χορήγηση για 7-10 χρόνια αναστολέα αρωματάσης.
Σε ασθενείς με τριπλά αρνητικούς όγκους, η χορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας έχει ένδειξη, πλην των περιπτώσεων όγκων <0,5 εκ χωρίς διήθηση λεμφαδένων.
Σε ασθενείς με σωληνώδη ή βλεννώδη καρκινώματα, η επικουρική χημειοθεραπεία έχει ένδειξη σε περιπτώσεις αρνητικών ορμονικών υποδοχέων και σε θετική λεμφαδενική νόσο. Σε ορμονοθετικές περιπτώσεις, ανεξάρτητα του μεγέθους του όγκου, χορηγείται επικουρική ορμονοθεραπεία.
Αν το HER2 υπερεκφράζεται και ο όγκος είναι > 1εκ ή υπάρχει λεμφαδενική συμμετοχή, η χορήγηση της τραστουζουμάμπης για ένα χρόνο ενδείκνυται.
Για την επιλογή των χημειοθεραπευτικών σχημάτων υπάρχουν πληροφορίες στις σελίδες ” Φάρμακα Χημειοθεραπείας” ” Σχήματα χημειοθεραπείας” ‘Στοχευμένες θεραπείες” και “Ορμονοθεραπεία”
Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε περίπτωση που εκτελεστεί συντηρητική χειρουργική ( διατήρησης μαστού), τότε όλες οι ασθενείς υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία όλου του μαστού με boost δόση στην κοίτη του όγκου.
Εξαίρεση στην υποχρεωτική ακτινοθεραπεία των ασθενών που υποβάλλονται σε συντηρητική χειρουργική μπορεί να αποτελέσουν ασθενείς ηλικίας 70 ετών ή γηραιότερες με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες μασχάλης και όγκο που εξαιρέθηκε σε υγιή όρια και είναι θετικός στους υποδοχείς οιστρογόνων. Αυτές οι ασθενείς μετά την επέμβαση μπορούν να λάβουν συμπληρωματική αγωγή με ταμοξιφένη ή αναστολέα αρωματάσης.
Η μερική ακτινοβόληση (της περιοχής του όγκου) αντί όλου του μαστού, όπως επίσης και η εντατικότερη ακτινοθεραπεία που συντομεύει τη διάρκεια της είναι νέες τεχνικές για τις οποίες δεν υπάρχουν οριστικά συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα τους.
Το ίδιο ισχύει και για τη βραχυθεραπεία και τη διεγχειρητική ακτινοβολία.
Σε περιπτώσεις ασθενών που υποβάλλονται σε μαστεκτομή και χειρουργική σταδιοποίηση της μασχάλης η ακτινοθεραπεία:
- δεν χρειάζεται εάν οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι αρνητικοί, ο όγκος είναι μικρότερος από 5 εκ και έχει εξαιρεθεί με επαρκή όρια εκτομής.
- μπορεί να χορηγηθεί σε περιπτώσεις με αρνητικούς λεμφαδένες, όγκο μικρότερο από 5 εκ αλλά όρια εκτομής πολύ κοντά ( <1χιλ).
- μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με 1-3 διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες
- επιβάλλεται σε περιπτώσεις με αρνητικούς λεμφαδένες αλλά με όγκο που είναι > των 5 εκ ή τα όρια εκτομής είναι θετικά.
- επιβάλλεται στις περιπτώσεις που είναι διηθημένοι περισσότεροι από 4 μασχαλιαίοι λεμφαδένες.
Σε όλες τις περιπτώσεις η συμπερίληψη της υπερκλείδιας χώρας και των λεμφαδένων της έσω μαστικής στο πεδίο ακτινοβόλησης θα εξαρτηθεί από τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων.
Όσες γυναίκες δεν υποβληθούν σε μασχαλιαία κένωση και στην συνέχεια δεν ακτινοβοληθούν έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λεμφαδενικής υποτροπή.
Αν μετά το λεμφαδενικό καθαρισμό παραμείνει νόσος στη μασχάλη ή είναι μεγάλη η πιθανότητα τοπικής υποτροπής, έχει ένδειξη να χορηγηθεί συμπληρωματική α/θ στη μασχάλη. Η νοσηρότητα, όμως, που προκαλεί ο συνδυασμός χειρουργικής και ακτινοθεραπείας στη μασχάλη είναι υψηλή.
Η ακτινοθεραπεία συνήθως χορηγείται μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Σε ορισμένα σχήματα χημειοθεραπείας μπορεί να χορηγηθεί στο ενδιάμεσο της χημειοθεραπείας.
Αντιμετώπιση καρκίνου Σταδίου ΙΙΙ (Πλην των περιπτώσεων Τ3-Ν1-Μ0) και σταδίου IV
Σε ότι αφορά την προθεραπευτική αξιολόγηση και σταδιοποίηση των ασθενών ισχύουν όσα και για το στάδιο Ι και ΙΙ με την προσθήκη ότι σ’ αυτές τις περιπτώσεις ο πλήρης σταδιοποιητικός έλεγχος είναι χρήσιμος ( έλεγχος κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών).
Πριν από την έναρξη των οποιοδήποτε θεραπευτικών χειρισμών πρέπει να υπάρχει ιστολογική διάγνωση και να είναι γνωστή η κατάσταση των ορμονικών υποδοχέων και της έκφρασης του HER2/neu.
Η κλασική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς αυτών των σταδίων είναι η χορήγηση προεγχειρητικά χημειοθεραπείας Αν ο όγκος ανταποκριθεί, ακολουθεί είτε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, είτε συντηρητική χειρουργική ( ογκεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης).
Και στις δύο περιπτώσεις, η τοπικο-περιοχική θεραπεία ολοκληρώνεται με τη χορήγηση ακτινοθεραπείας στο θωρακικό τοίχωμα ή στο μαστό καθώς και στην υπερκλείδιο χώρα και στους λεμφαδένες της έσω μαστικής.
Μετά τη χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη η συνέχιση της επικουρικής χημειοθεραπείας.
Αν οι όγκοι είναι θετικοί στους ορμονικούς υποδοχείς, τότε χορηγείται ή ταμοξιφένη ή κάποιος αναστολέας αρωματάσης.
Αν η νόσος μετά την προεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν υποχωρεί, ενδείκνυται η παρηγορητική ακτινοθεραπεία, στοπλαίσιο της προσπάθειας τοπικού ελέγχου της νόσου.
Σε συστηματική νόσο :
Εφόσον είναι εφικτό, στην πρώτη υποτροπή (μεταστατική εστία) πρέπει να γίνεται βιοψία.
Σε οστικές μεταστάσεις, ιδίως λυτικές, ενδείκνυται η χορήγηση της δενοσουμαμπης ή διφωσφονικών μαζί με ασβέστιο και βιταμίνη D, εφόσον η προσδοκώμενη επιβίωση είναι μεγαλύτερη των 3 μηνών και τα επίπεδα κρεατινίνης < 3mg/dL.
Αν η υποτροπή αφορά ορμονοευαίσθητους όγκους, τότε μπορούν να χορηγηθούν είτε αναστολείς αρωματάσης είτε δεύτερης γραμμής ορμονοθεραπεία, με αγωνιστές LHRH ή με Fulvestan ή αντιοιστρογόνα.
Σε περιπτώσεις υπερέκφρασης HER-2/neu χορηγείται trastuzumab.
Αν η νόσος δεν ανταποκριθεί μετά 3 κύκλους χημειοθεραπείας, αυτή διακόπτεται και η θεραπεία πλέον προσανατολίζεται σε παρηγορητικές παρεμβάσεις.
Τοπικά προχωρημένη νόσος `{`Στάδιο ΙΙΑ (Τ2-Ν0-Μ0) ή ΙΙΒ (Τ2-Ν1-Μ0) ή( Τ3 -Ν-,Μ0) & ΙΙΙΑ (Τ3- Ν1- Μ0)`}`
Με στόχο τη διατήρηση του μαστού, χορηγείται νεοεπικουρική χημειοθεραπεία ή σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με όγκους θετικούς στους ορμονικούς υποδοχείς μπορεί να χορηγηθεί προεγχειρητικά μόνο ορμονοθεραπεία . Μπορεί, όμως, η μαστεκτομή να είναι τελικά η μόνη εφικτή επέμβαση.
Πριν τη χορήγηση της νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας ο παθολόγος-ογκολόγος που θα τη σχεδιάσει και χορηγήσει πρέπει να έχει τα αποτελέσματα της βιοψίας του όγκου, όπως αυτά θα προκύψουν μετά την ιστολογική εξέταση των δειγμάτων από παρακέντηση με ευρύστομη βελόνα. Επίσης και η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα ή των ψηλαφητών λεμφαδένων ( με επέμβαση ή με παρακέντηση) είναι απαραίτητη.
Κατά τη βιοψία του όγκου τοποθετείται ένα ή περισσότερα μεταλλικά clips.
Αν μετά 3-4 κύκλους δεν υπάρξει ανταπόκριση, πραγματοποιείται μαστεκτομή. Μία άλλη επιλογή μετά την αρχική αποτυχία της χημειοθεραπείας είναι να δοκιμαστεί κάποιο άλλο σχήμα, Αν αυτό αποτύχει, τότε πραγματοποιείται η μαστεκτομή.
Αν υπάρξει ανταπόκριση και είναι εφικτή η εγχείρηση διατήρησης στήθους, αυτή πραγματοποιείται. Η τοποθέτηση του ή των clips βοηθά σε περιπτώσεις πλήρους ανταπόκρισης, για να μπορεί να καταλάβει ο χειρουργός ποια περιοχή να αφαιρέσει.
Μετά τη χειρουργική αφαίρεση συνεχίζει η χημειοθεραπεία και η όρμονο ή η στοχευμένη θεραπεία.
Αντιμετώπιση τοπικο-περιοχικής υποτροπής
Υποτροπή στο θωρακικό τοίχωμα ή στον ίδιο μαστό:
Αν πρόκειται για ασθενή που έχει υποβληθεί σε μαστεκτομή, επιχειρείται η εκτομή της υποτροπής στο υγιές και στη συνέχεια χορηγείται ακτινοθεραπεία ( αν αυτό είναι εφικτό. δηλ. αν δεν έχει προηγηθεί τέτοιου είδους θεραπεία μετά την προηγουμενη επέμβαση). Αν η υποτροπή δεν είναι δυνατό να εξαιρεθεί, χορηγείται ακτινοθεραπεία ( αν δεν έχει χορηγηθεί παλαιότερα και αν η συνολική δόση που θα αθροιστεί το επιτρέπει).
Αν η υποτροπή παρουσιάζεται σε μαστό που έχει διατηρηθεί ( γιατί ο αρχικός καρκίνος είχε αντιμετωπιστεί με συντηρητική χειρουργική) τότε αυτή αντιμετωπίζεται με μαστεκτομή.
Μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση της τοπικής νόσου ενδείκνυται η χορήγηση χήμειο και ορμονοθεραπείας ( σε όγκους με θετικούς ή με άγνωστους ορμονικούς υποδοχείς).
Μεμονωμένη υποτροπή στους μασχαλιαίους λεμφαδένες:
Σε περίπτωση εμφάνισης υποτροπής στους λεμφαδένες της μασχάλης, χωρίς ενδείξεις ύπαρξης δευτερευουσών εστιών σε άλλα όργανα, η θεραπεία είναι η κένωση της μασχάλης και η χορήγηση συμπληρωματικά ακτινοθεραπείας, εφόσον η τελευταία δεν έχει χορηγηθεί προηγούμενα. Επίσης, ενδείκνυνται η επικουρική χορήγηση χημειοθεραπείας, ορμονοθεραπείας ή τραστουζουμάμπης, όταν υπάρχουν οι σχετικές ενδείξεις για την κάθε θεραπεία.