ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το αν θα γίνει επιλογή συντηρητικής χειρουργικής ή χειρουργικής διατήρησης του μαστού εξαρτάται από τρία κριτήρια: 1) τη ικανότητα της ασθενούς να ακτινοβοληθεί 2) τη δυνατότητα να εξαιρεθεί ο όγκος σε υγιή όρια και 3) την πιθανότητα να επιτευχθεί αισθητικά ικανοποιητικό αποτέλεσμα μετά την εγχείρηση .

Οι απόλυτες και οι σχετικές αντενδείξεις γι’ αυτή την πρακτική είναι οι εξής:

1.Απόλυτες αντενδείξεις

Α. η εγκυμοσύνη, γιατί κατά τη διάρκειά της δεν μπορεί να χορηγηθεί ακτινοθεραπεία. ( Παρόλα αυτά, σε αρκετές περιπτώσεις είναι δυνατή η πραγματοποίηση της χειρουργικής διατήρησης του μαστού στο τρίτο τρίμηνο της κύησης και η ακτινοβολία να χορηγηθεί μετά τον τοκετό).

Β. Γυναίκες με δύο ή περισσότερους όγκους σε διαφορετικά τεταρτημόρια του μαστού (πολυκεντρικός καρκίνος) ή με διάχυτες μικροαποτιτανώσεις ύποπτες κακοήθειας.

Γ. Ιστορικό παλαιότερης ακτινοθεραπείας στην περιοχή των μαστών, που καθιστά την νέα ακτινοβόληση αδύνατη λόγω της εξαιρετικά υψηλής δόσης ακτινοβολίας που θα συσωρευτεί στους ιστούς από τυχόν πρόσθτη ακτινοβόληση γεγονός που μπορεί να αοδηγήσει σε βλάβη των υγιών ιστών.

Δ. Επιμένοντα θετικά όρια εκτομής μετά από επανειλημμένες, σε λογικό αριθμό, απόπειρες αντιμετώπισης με συντηρητική χειρουργική που δεν επιτυγχάνει καθαρά όρια εκτομής.

2. Σχετικές αντενδείξεις

Α. Ιστορικό νόσου του κολλαγόνου, επειδή έχουν δημοσιευθεί μελέτες που δείχνουν ότι αυτές οι ασθενείς έχουν ελαττωμένη αντοχή στην ακτινοβολία. Η ρευματοειδής αρθρίτις δεν αποτελεί αντένδειξη.

Β. Η παρουσία πολλαπλών όγκων στο ίδιο τεταρτημόριο, καθώς και οι μη καθορισμένης φύσης αποτιτανώσεις πρέπει να ελεγχθούν προσεκτικά για την καταλληλότητα συντηρητικής αντιμετώπισης τους, επειδή οι μελέτες σ’ αυτό το θέμα δεν είναι πλήρως διαφωτιστικές.

Γ. Το μεγάλο μέγεθος του όγκου δεν κατατάσσεται στις απόλυτες αντενδείξεις, παρόλον που η δημοσιευμένη εμπειρία για την αντιμετώπιση ασθενών με όγκους μεγαλύτερους των 4 – 5 εκ είναι μικρή. Εν τούτοις, σχετική αντένδειξη μπορεί να αποτελεί η παρουσία μεγάλου όγκου σε μικρό μαστό, καθώς μία αφαίρεση του σε υγιή όρια θα είχε ως αποτέλεσμα να υπάρξει σημαντική αισθητική παραμόρφωση. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει όμως και η επιλογή της χορήγησης προεγχειρητικής χημειοθεραπείας ( που μπορεί σε μεγάλο ποσοστό ασθενών να μικρύνει τόσο τον όγκο που να καθιστά την αφαίρεση του με συντηρητική χειρουργική εφικτή) ή να επιχειρηθεί αν είναι εφικτή μία ογκο-πλαστική προσέγγιση.

Δ. Το μέγεθος του μαστού μπορεί να είναι σχετική αντένδειξη. Ασθενείς με μεγάλα στήθη ( είτε λόγω παχυσαρκίας είτε από την ιδιαιτερότητα του σωματότυπου τους) απαιτούν μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας και μπορεί να υπάρξει ανισομέρεια στην κατανομή της και αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης βλάβης του δέρματος. ( Αλλά από την άλλη και η μαστεκτομή συνοδεύεται από προβλήματα σε περιπτώσεις μεγάλων μαστών, κυρίως λόγω της έντονης ασυμμετρίας και της ανισοκατανομής του βάρους που δέχεται η σπονδυλική στήλη). Οι συνδυασμένες παρεμβάσεις με τη βοήθεια πλαστικού χειρουργού, μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά στην επίλυση των προβλημάτων που αναφέρθηκαν.

Δεν αποτελούν αντένδειξη για ΘΔΜ οι παρακάτω καταστάσεις:

Α. Η ύπαρξη ψηλαφητών ή διηθημένων (με κυτταρολογική ή ιστολογική επιβεβαίωση) ευκίνητων μασχαλιαίων λεμφαδένων.

Οι ασθενείς με θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες δεν εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στο μαστό αν υποβληθούν σε συντηρητική χειρουργική θεραπεία (διατήρησης μαστού) και αφαίρεση των λεμφαδένων, την οποία θα ακολουθήσουν, βεβαίως, οι κατάλληλες επικουρικές θεραπείες (χήμειο- όρμονο- και ακτινο-θεραπεία).

Β. Η εντόπιση του όγκου στο μαστό.

Παλαιότερα υπήρχε η εκτίμηση ότι η καταλληλότερη επέμβαση για τους όγκους που εντοπίζονται κεντρικά , πίσω από τη θηλή, ήταν η μαστεκτομή. Αυτό δεν ισχύει και οι κεντρικοί οπισθοθηλαίοι όγκοι μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντηρητική χειρουργική, συναφαιρώντας και το σύμπλεγμα θηλής/ θηλαίας άλω αν ο όγκος βρίσκεται πολύ κοντά σ’ αυτό. Έτσι εξασφαλίζονται επαρκή όρια εκτομής. Αν, δε, η ασθενής το επιθυμεί, το αισθητικό αποτέλεσμα μπορεί να βελτιωθεί με την κατάλληλη πλαστική αποκατάσταση.

Γ. Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού.

Υπάρχει σ΄αυτές τις ασθενείς ένας αυξημένος κίνδυνος υποτροπής, αλλά αυτός αφορά και τους δύο μαστούς ή την εμφάνιση απομακρυσμένων εντοπίσεων, γι’ αυτό και η προσπάθεια πιο εκτεταμένης επέμβασης στον μαστό που εμφάνισε τη νόσο δεν προσδίδει μεγαλύτερη ασφάλεια σε σχέση με μία σωστή συντηρητική χειρουργική. Αυτές οι ασθενείς θα πρέπει , όμως, να τύχουν ειδικής συμβουλευτικής ενημέρωσης και συζήτησης, ιδιαίτερα γιατί συχνά διακατέχονται από αδικαιολόγητα υπέρμετρο φόβο.

Δ. Η παρουσία αγγειακής ή λαμφαγγειακής διήθησης, νέκρωσης του όγκου και φλεγμονώδους διήθησης ( inflammatory infiltrate) [όχι η ύπαρξη φλεγμονώδους καρκίνου] έχουν συνδεθεί σε κάποιες μελέτες με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στο μαστό. Αυτός ο κίνδυνος (10-15% στα 5 χρόνια), δεν αποτελεί αντένδειξη για συντηρητική χειρουργική θεραπεία.

Ε. Ο μεγαλύτερος βαθμός κακοήθειας.

Δεν αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού της συντηρητικής χειρουργικής.

Στ. Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά

Ο ιστολογικός τύπος του καρκινώματος στο μαστό δεν αποτελεί αντένδειξη συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης.

Αυτό ισχύει και για ασθενείς με διηθητικό λοβιακό καρκίνο, εφόσον αποκλειστεί ότι δεν πρόκειται για πολυκεντρικό καρκίνο και η εξαίρεση του μπορεί να επιτευχθεί με αρνητικά (υγιή) όρια.

Ένα ιστοπαθολογικό χαρακτηριστικό που αναδεικνύεται από πολλές μελέτες πως συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο τοπικής υποτροπής μετά από συντηρητική χειρουργική θεραπεία και ακτινοθεραπεία είναι η παρουσία εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου [extensive intraductal component (EIC)], δηλ γύρω από τον διηθητικό ογκο να υπάρχει μη διηθητικό καρκίνωμα σε μεγάλη έκταση. Η παρουσία του φαίνεται να αποτελεί δείκτη ύπαρξης πιο εκτεταμένης νόσου απ’ ότι κλινικά εκτιμάται και αυτό θα πρέπει να το λαμβάνει υπόψη του ο χειρουργός. Όμως, αν τα όρια εκτομής είναι υγιή, ο κίνδυνος υποτροπής δεν φαίνεται να αυξάνει.

Η σημασία των καθαρών ορίων εκτομής.

Ασθενείς με θετικά τα αρχικά όρια εκτομής (δηλ. όταν η τομή ακουμπά στην περιφέρεια του όγκου, οπότε υπάρχει πιθανότητα να έχουν παραμείνει καρκινικά υπολείματα στην περιοχή), θα πρέπει να υποβληθούν σε επανεπέμβαση. Αν τα όρια της επανεκτομής είναι αρνητικά, η επέμβαση θεωρείται επιτυχής και η ασθενής υποβάλλεται στη συνέχεια σε ακτινοθεραπεία (καθώς και σε άλλη θεραπεία, αν είναι απαραίτητη). Αν τα όρια επανεκτομής παραμένουν θετικά και η επανεγχείρηση δεν είναι δυνατή, γιατί το αισθητικό αποτέλεσμα δεν θα είναι ικανοποιητικό ή γιατί δεν υπάρχει σιγουριά για τα όρια, τότε έχει ένδειξη η εκτέλεση μαστεκτομής.

Στην πλειονότητα των δημοσιευθέντων μελετών, τα θετικά όρια εκτομής σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο τοπικής ( στο μαστό) υποτροπής, παρόλον που τα σχετικά ποσοστά τα οποία καταγράφηκαν είχαν μεγάλη διακύμανση από μελέτη σε μελέτη. Για να είναι ποιοτικά καλή η συντηρητική χειρουργική θα πρέπει να διατηρεί τη συχνότητα εμφάνισης τοπικής υποτροπής σε ποσοστό μικρότερο του 1-2% για κάθε έτος παρακολούθησης ( ή <15% στα 10 χρόνια).

Το αν ανευρεθεί στη μικροσκοπική εξέταση των ορίων του εξαιρεθέντος όγκου θετικό ένα πολύ μικρό σημείο τους, υπάρχει ανοικτή επιστημονική συζήτηση αν η επανεπέμβαση είναι η όχι αναγκαία. Πάντως σιγουριά σ΄αυτή την περίπτωση παρέχεται από την  επανεπέμβαση.

Η μετεγχειρητική χορήγηση επικουρικής συστηματικής θεραπείας αποτελεί πρακτική που μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με συντηρητική χειρουργική και ακτινοθεραπεία. Όμως, ούτε αυτή, ούτε η ακτινοθεραπεία μπορούν να «καλύψουν» την ανεπάρκεια μίας εκτομής που έγινε σε μη υγιή όρια (R1).

Στόχος της επέμβασης είναι να αφαιρεθεί η βλάβη (η πρωτοπαθής εστία) σε υγιή όρια, δηλ η τομή που έκανε ο χειρουργός γύρω από τη βλάβη για να την αφαιρέσει να μην έρχεται σε επαφή σε κανένα σημείο της με τα καρκινικά κύτταρα του όγκου ή τα καρκινικά κύτταρα που πιθανό να βρίσκονται γύρω απ’ αυτόν. Εκτομή R0

Υπάρχουν δύο βασικές παραλλαγές της συντηρητικής θεραπείας: 1) η πρώτη είναι η αφαίρεση του τεταρτημορίου στο οποίο βρίσκεται ο καρκίνος (και ονομάζεται τεταρτεκτομή) και 2) η αφαίρεση που επιτυγχάνει υγιή όρια ανεξάρτητα από την έκταση της ( ογκεκτομή – ευρεία εκτομή).

Για να διευκολύνει τον παθολογοανατόμο να προσδιορίσει σε ποια περιοχή τυχόν η τομή ακουμπά τα καρκινικά κύτταρα (αν αυτό συμβαίνει), ο χειρουργός τοποθετεί σημάδια στον ιστό που αφαίρεσε ( στο ιστικό παρασκεύασμα ) είτε με διάφορες χρωστικές, είτε με ράμματα (που υποδηλώνουν τον προσανατολισμό των επιφανειών του παρασκευάσματος και καταγράφονται ως πληροφορίες στο παραπεμπτικό έντυπο – στην αναφορά- που γράφει και στέλνει μαζί με το παρασκεύασμα  ο χειρουργός στον παθαλογοανατομο). Το μπλέ χρώμα μπορεί να υποδηλώνει την άνω επιφάνεια, το κόκκινο την επιφάνεια που βρισκόταν προς τα πίσω κ.ο.κ. Το ίδιο μπορεί να σημανθεί το ιστικό τμήμα που αφαιρέθηκε και με τα ράμματα. Στην μία επιφάνεια μπαίνει κοντό μονό ράμμα, στην άλλη μακρύ μονό, στην άλλη διπλό κοντό κ.ο.κ.

Ο λόγος που γίνεται αυτό είναι για να μπορέσει να προσανατολιστεί, όπως αναφέρθηκε., ο παθολογοανατόμος και να δει στην ταχεία βιοψία ότι π.χ. ο όγκος φτάνει στα όρια στην περιοχή της έσω επιφάνειας. Με τον ακριβή προσανατολισμό ο χειρουργός – αν τα όρια σε κάποιο σημείο δεν είναι ικανοποιητικά -μπορεί να αφαιρέσει στοχευμένα τον απαραίτητο πρόσθετο ιστό που χρειάζεται για να εξασφαλίσει υγιή όρια εκτομής και έτσι να αποφύγει να θυσιάσει άσκοπα ιστό από τον μαστό. Το ίδιο ισχύει και όταν η διαπίστωση των μη καθαρών ορίων γίνει στην κανονική ιστολογική εξέταση, οπότε ο χειρουργός γνωρίζει από που πρέπει να αφαιρέσει ένα πρόσθετο τμήμα μαστού.
Τα τελευταία χρόνια παρουσιάζονται μελέτες σχετικά με τη χρησιμοποίηση κατά τη διάρκεια της επέμβασης (διεγχειρητικός έλεγχος)του υπερηχογραφήματος και άλλων νεώτερων οπτικών τεχνικών για τον έλεγχο της επάρκειας των ορίων εκτομής.

Το πόση απόσταση πρέπει να έχει η τομή που κάνει ο χειρουργός στους ιστούς γύρω από την περιφέρεια του όγκου (όρια εκτομής) για να θεωρείται ικανοποιητική υπήρξε αντικείμενο μακροχρόνιας συζήτησης. Παλαιότερα επιδιωκόταν η απόσταση της περιφέρειας του όγκου από τα όρια εκτομής να είναι τουλάχιστον 1-2 εκ. Σήμερα θεωρείται ότι η επέμβαση έχει γίνει σωστά όταν η χρωστική με την οποία έχει βαφεί το αφαιρεθέν τμήμα ιστού δεν φτάνει στα όρια του όγκου ( Η βαφή μπορεί να γίνει και στο παθολογοανατομικό εργαστήριο. Επαρκή είναι τα όρια είναι όταν δεν υπάρχει μελάνι στην περιφέρεια του όγκου). 

Όμως, πριν απ’ αυτήν τη διαπίστωση, αλλά και τώρα πολλοί χειρουργοί επιδιώκουν  όρια 1-2 χιλ και καμιά φορά λίγο περισσότερο, ιδιαίτερα αν ο ο βαθμός κακοήθειας και ο ιστολογικός τύπος του όγκου θεωρηθούν από το χειρουργό ότι θα είναι καλύτερο για την ασφάλεια της επέμβασης λίγο πιο ευρύτερα όρια.

Στα μη διηθητικά πορογενή καρκινώματα επιδιώκεται να υπάρχει ένα όριο εκτομής 2 χιλ ή μεγαλύτερο.

Αν η οπίσθια επιφάνεια του όγκου, αυτή που “βλεπει” προς το θωρακικό τοίχωμα, είναι πολύ κοντά στο μεγάλο μυ του θώρακα, ο χειρουργός μπορεί να τον αφαιρέσει σε ελάχιστη απόσταση, γιατί η περιτονία ( η λεπτή πέτσα) που περιβάλει το μυ λειτουργεί ως φραγμός προς την επέκταση του όγκου. Αν όμως ο όγκος είναι κολλημένος σ’ αυτήν, η περιτονία συναφαιρείται (και εν ανάγκη και μέρος του μυός).

Το ίδιο ισχύει και για το δέρμα. Αν ο όγκος είναι πολύ κοντά σ’αυτό, τότε αφαιρείται το τμήμα του που έρχεται σε επαφή με τον όγκο.

Αν το μέγεθος του όγκου καθιστά δύσκολη την αφαίρεση του με ευρεία εκτομή ή ογκετομή, τότε μπορεί να χορηγηθεί ως προαναφέρθηκε χημειοθεραπεία ή ορμονοθεραπεία (νεοεπικουρική θεραπεία) με στόχο να μειωθεί το μέγεθος του και να καταστεί ευχερής η αφαίρεση του με ευρεία εκτομή, χωρίς να χρειαστεί να γίνει μαστεκτομή.

Αν πριν την επέμβαση η διάγνωση έχει γίνει με παρακέντηση του όγκου με ευρύστομη βελόνα, πρέπει η είσοδος στο δέρμα και οι ιστοί μέσα από τους οποίους διήλθε η βελόνα να συναφαιρούνται. Γι’ αυτό το λόγο καλό είναι την παρακέντηση να την κάνει ο χειρουργός που θα κάνει και την επέμβαση ή τουλάχιστον να είναι παρόν σ΄αυτήν.

Συνήθως η τομή στο δέρμα για την εκτομή του όγκου γίνεται πάνω από αυτόν και επιδιώκεται να ακολουθεί την πορεία των γραμμών του δέρματος, γιατί έτσι το αισθητικό αποτέλεσμα από την ουλή είναι καλύτερο.

Η μαστεκτομή έχει ένδειξη σε ασθενείς που δεν κρίνονται κατάλληλες για συντηρητική χειρουργική (διατήρησης μαστού ) Δες  προηγούμενο κεφάλαιο.

Η μαστεκτομή μπορεί να στοχεύει στην ίαση ή στην τοπική ανακούφιση ασθενών που πάσχουν από τοπικά πολύ εκτεταμένο καρκίνο και στους οποίους υπάρχουν ενδείξεις ότι έχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Αυτό το είδος της μαστεκτμής ονομάζεται μαστεκτομή τουαλέτας.

Η μαστεκτομή μπορεί να εκτελεστεί ως :

Α. Τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή: αφαίρεση του μαστού και των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Είναι η επέμβαση που σήμερα εφαρμόζεται κατά κανόνα στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων που πρέπει να υποβληθούν σε μαστεκτομή.

Β. Απλή μαστεκτομή: αφαίρεση του μαστού χωρίς να συνοδευέται από επέμβαση στη μασχάλη για αφαίρεση λεμφαδένων. Έχει ένδειξη είτε σε εκτεταμένο μη διηθητικό καρκίνωμα, αν γίνεται στο πλαίσιο προφύλαξης σε γυναίκες με γονιδιακή βλάβη, είτε αν απλά ως παρηγορική επέμβαση.

Γ. Υποδόρια μαστεκτομή, μαστεκτομή με διατήρηση δέρματος με ή χωρίς διατήρηση της Θηλής/θηλαίας άλω, αποτελούν πρακτικές αφαίρεσης του μαζικού αδένα και του λίπους που τον περιβάλλει διατηρώντας το δέρμα με ή χωρίς τη θηλή/θηλαία άλω. Αποτελούν πρακτικές που συνοδεύονται με αποκατάσταση. Δεν έχουν ένδειξη σε φλεγμονώδη καρκίνο, σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο με εμπλοκή δέρματος ή πολύ κοντά σ΄αυτό, ενώ όσες ασθενείς πρόκειται να υποβληθούν σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ( λόγω μεγέθους όγκου, διήθησης λεμφαδένων) θα πρέπει να είναι ενήμερες πως ο συνδύασμός των δύο αυτών θεραπειών έχει αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών. Τέλος, οι καπνίστριες εμφανίζουν περισσότερα προβλήματα στη βιωσιμότητα του δέρματος μετά από την επέμβαση.

Συχνά τέτοιου είδους μαστεκτομές πραγματοποιούνται στις περιπτώσεις προφυλακτικής μαστεκτομής ή αφαίρεσης μεγάλου μεγέθους in situ καρκινώματος.

Δ. Ριζική μαστεκτομή, επέμβαση στην οποία εκτός του μαστού και των λεμφαδένων συναφαιρούνται και οι θωρακικοί μύες. Έχει ένδειξη μόνο σε τοπικά εκτεταμένο καρκίνο που διηθεί τους μύες. Όμως, σήμερα αυτή η προσέγγιση έχει εγκαταλειφθεί, καθώς κρίνεται ογκολογικά επαρκής η αφαίρεση μόνο εκείνου του τμήματος των μυών που είναι διηθημένο από τον όγκο, μαζί με ένα περιθώριο υγιούς ιστού γύρω από αυτό.

Σε ασθενείς με ΚΜ σταδίου Ι και ΙΙ, η μαστεκτομή δεν είναι εγγύηση ότι ο καρκίνος δεν θα ξαναπαρουσιαστεί στην περιοχή (τοπική υποτροπή) , απλά η συχνότητα για κάτι τέτοιο είναι μειωμένη (4% έως 14%).

Αν η γυναίκα μετά από απλή ή τροποποιημένη ή υποδόρια μαστεκτομή πρόκειται να υποβληθεί σε αποκατάσταση,  πρέπει να ληφθεί μέριμνα από τον χειρουργό ώστε να αποφύγει τον τραυματισμό νεύρων και αγγείων όπως και της περιτονίας ( της λεπτής “πέτσας”) που καλύπτει τον μείζονα θωρακικό μύ .

Η αφαίρεση του μαστού, όπως έχει προαναφερθεί, μπορεί να εκτελεστεί με διάφορους τρόπους, ανάλογα το είδος, την έκταση και το προσδοκώμενο αποτέλεσμα.

Βασική αρχή είναι η αφαίρεση όλου του μαζικού αδένα και του λίπους που το περιβάλει. Συνήθως στις περισσότερες περιπτώσεις μαζί με το περιεχόμενο του στήθους αφαιρείται και ένα μεγάλο τμήμα του δέρματος που το καλύπτει μαζί και η θηλή και η θηλαία άλω.

Για την μαστεκτομή προτιμάται η τομή που θα γίνει στο δέρμα να είναι ατρακτοειδής και οριζόντια ή ελαφρ λοξή ( με το υψηλότερο σημείο προς τη μασχάλη και κατώτερο προς το στέρνο). Αυτό γίνεται για αισθητικούς λόγους, καλύτερη επούλωση του τραύματος και γιατί προσφέρει ευκολότερη πρόσβαση σε επέμβαση στη μασχάλη.

Ο χειρουργός καταβάλει προσπάθεια να αφαιρέσει όλο το περιεχόμενο του στήθους, έτσι ώστε να μη μείνει κάποιο υπόλειμμα που μπορεί να αποτελέσει έδαφος για ανάπτυξη νέας εστίας καρκίνου. Επίσης προσέχει το πάχος του δέρματος που θα παραμείνει για να καλύψει το τραύμα ( οι λεγόμενοι δερματικοί κρημνοί) να είναι ικανοποιητικό σε πάχος ώστε να μην έχει κακή αιμάτωση και κινδυνεύσει να παρουσιάσει νεκρώσεις, αλλά ούτε να είναι παχύτεροι από το κανονικό γιατί έτσι και το αισθητικό αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι καλό και υπάρχει η πιθανότητα να έχουν παραμείνει υπολείματα μαζικού αδένα στο παχύτερο τμήμα τα οποία αργότερα να δώσουν έναυσμα για εμφάνιση καρκίνου.

Αν η περιφέρεια του όγκου είναι πολύ κοντά στην τομή της εκτομής, ο χειρουργός προσπαθεί να αφαιρέσει πρόσθετο τμήμα ιστού, αν αυτό είναι εφικτό. Αν ο όγκος πλησιάζει στην πίσω πλευρά, στην περιτονία του μεγάλου μυ του θώρακα, μπορεί να συναφαιρέσει  την περιτονία σε εκείνη την περιοχή ή ακόμα και να την αφήσει ( αν δεν διηθείται) γιατί θεωρείται πως αυτή η περιτονία δρα ως φραγμός στην επέκταση του όγκου.

Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην επιμελή αιμόσταση , δηλ. στο σταμάτημα της αιμορραγίας από τα μεγαλύτερα ή μικρότερα αγγεία ( αρτηρίες ή φλέβες) που κατά την εγχείρηση διατέμνονται. Η αιμόσταση γίνεται κατά κανόνα με διαθερμία (δηλ. με ειδικό εργαλείο που προκαλεί καύση του  ιστού που πιάνεται από αυτό, σχηματίζει θρόμβο και σταματά το αγγείο να αιμορραγεί).

Το ατρακτοειδές τμήμα του δέρματος που συναφαιρέθηκε δεν είναι συνήθως τόσο μεγάλο ώστε να δυσκολεύει τη συμπλησίαση των δύο άκρων του δέρματος που παρέμειναν στο σώμα. Αν ο χειρουργός αναγκαστεί να αφαιρέσει πολύ μεγάλη ποσότητα δέρματος, τότε μπορεί να καταστεί αναγκαία η εφαρμογή μεθόδων πλαστικής χειρουργικής για να συμπληρωθεί το κενό του δέρματος που λείπει.

Κατά κανόνα την επέμβαση της μαστεκτομής συνοδεύει και επέμβαση στη μασχάλη. Αυτή μπορεί να είναι είτε αφαίρεση φρουρού λεμφαδένα ( π.χ. αν η επέμβαση έγινε για ένα εκτεταμένο μη διηθητικό καρκίνωμα), δειγματοληψία λεμφαδένων ( αφαίρεση 4- 8 λεμφαδένων του επιπέδου Ι ή κένωση της μασχάλης ( αφαίρεση όλου του κυτταρολιπώδους ιστού που υπάρχει στη μασχάλη μαζί με τους λεμφαδένες).

Πολλές φορές οι δύο επεμβάσεις γίνονται κατά συνέχεια ιστού ( δηλ. αφαιρούνται και οι δύο περιοχές μαζί -ενωμένες)

Ο αφαιρεθείς μαστός ¨σημαδεύεται” με ράμματα για να προσανατολιστεί ο παθολογοανατόμος για το ποιο τμήμα είναι το άνω, ποιο το έσω και ποιο το κεντρικό ή το περιφερικό ( εφόσον στην τελευταία περίπτωση δεν έχει αφαιρεθεί σ’ ενιαίο παρασκεύασμα μαστός και περιεχόμενο της μασχάλης).

Μετά την αφαίρεση και τον έλεγχο της αιμόστασης, τοποθετούνται δύο παροχετεύσεις κλειστού τύπου (Redon), δηλ. που τα “μπουκαλάκια”τους έχουν αρνητική πίεση ώστε να “ροφούν” τα υγρά του τραύματος.

Τα άκρα του τραύματος συμπλησιάζονται με απορροφήσιμα ράμματα και στη συνέχεια το δέρμα συγκλείεται με ράμμα, κατά προτίμηση Nylon. Μπορεί η σύγκλειση να γίνει με ενδοδερμική ραφή ή να χρησιμοποιηθούν μεταλλικά clips.

Στη συνέχεια πάνω στο το τραύμα, αφού αποστειρωθεί, συνήθως με ιωδιούχο διάλυμα, τοποθετούνται γάζες ή ειδικοί επίδεσμοι, με πίεση.

Σε περιπτώσεις απλής μαστεκτομής η τεχνική είναι παρόμοια, απλά δεν πραγματοποιείται η αφαίρεση του περιεχομένου της μασχάλης ή λεμφαδένα/ων.

Σε επεμβάσεις διατήρησης δέρματος με ή χωρίς το σύμπλεγμα θηλής ή θηλαίας άλω, ο χειρουργός μέσω μίας σχετικά μικρή τομής ( που μπορεί να γίνει στην περιοχή της υπομάστιας αύλακας ή γύρω και πλάγια της θηλής ή ατο άνω έξω τεταρτημόριο αφαιρεί το περιεχόμενο του στήθους διαφυλάσσοντας το δέρμα.  Αυτές οι επεμβάσεις είναι πιο κοπιώδεις και απαιτείται προσοχή αφενός για να αφαιρεθεί όλο το περιεχόμενο του στήθους, αφετέρου να μην τραυματιστεί το δέρμα ή να μην λεπτύνει πάρα πολύ και έτσι δημιουργηθούν προβλήματα βιωσιμότητας του. Οι επεμβάσεις αυτού του είδους συνοδεύονται πάντα από πλαστική αποκατάσταση του στήθους. Καλή αιμόσταση και παροχετεύσεις είναι επίσης απαραίτητες.

Μετά από επεμβάσεις στο μαστό μπορεί να εμφανιστούν οι παρακάτω επιπλοκές:

1) Αιμορραγία του τραύματος: είναι πιο συχνή σε μαστεκτομές απ’ ότι σε επεμβάσεις διατήρησης στήθους. Υπολογίζεται πως αφορά το 10% των επεμβάσεων. Είναι πιο συχνή σε ασθενείς που περιεγχειρητικά ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή (συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης) ή σε ασθενείς που ελάμβαναν αντιφλεγμονώδη ή ορισμένα φυτικά σκευάσματα.

Γίνεται αντιληπτή από την αυξημένη ποσότητα αίματος που συλλέγεται στις παροχετεύσεις ή από την διόγκωση του χειρουργηθέντος μαστού ή της περιοχής της μαστεκτομής ή/και της μασχάλης. Η αντιμετώπιση της είναι αρχικά η άσκηση πίεσης στο τραύμα με ελαστικό επίδεσμο. Αν αυτό δεν αποδώσει και η αιμορραγία συνεχίζεται, απαιτείται χειρουργική διερεύνηση για ανεύρεση της πιθανής αιτίας της αιμορραγίας και τον έλεγχο της.
Ο σχηματισμός μικρού αιματώματος απορροφάται συνήθως σχετικά γρήγορα, αν, όμως, το μέγεθος του είναι μεγάλο χρειάζεται παρακέντηση και αναρρόφηση του, που την ακολουθεί η τοποθέτηση πιεστικού επιδέσμου. Η παρακέντηση μπορεί να χρειαστεί  να επαναληφθεί. Ο σχηματισμός αιματώματος αυξάνει τον κίνδυνο φλεγμονής
Προσοχή χρειάζεται σε επεμβάσεις ευρείας εκτομής σε μικρού μεγέθους όγκους, όπου μπορεί, εφόσον ο έλεγχος πριν τη σύγκλειση του τραύματος είναι αρνητικός για αιμορραγία – είναι “στεγνό” το τραύμα κατά τη χειρουργική διάλεκτο- να μην τοποθετηθεί παροχέτευση. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει τις πρώτες ώρες να ελέγχεται συχνά το μέγεθος του μαστού. Δεν είναι απίθανο να υπάρχει αιμορραγία που οδηγεί σε σχηματισμό αιματώματος και αυτό να μην γίνει αντιληπτό, καθώς ο μαστός είναι κρυμμένος κάτω από τους επιδέσμους και το σουτιέν.
Σε μεγάλης ηλικίας γυναίκες, εύκολα η αιμορραγία διαποτίζει τους ιστούς της ράχης και του άνω μέρους της κοιλίας, (λόγω της χαλαρότητας των ιστών).

2) Φλεγμονή τραύματος: οι επεμβάσεις στο μαστό θεωρούνται καθαρές επεμβάσεις.  Όμως αυτό δεν αποκλείει να εμφανιστεί φλεγμονή μετά από οποιαδήποτε επέμβαση στο μαστό. Η φλεγμονή είναι συχνότερη σε περιπτώσεις συνοσηρότητας, παχυσαρκίας, καπνιστικής συνήθειας, μεγάλων μαστών και  σε ασθενείς με προηγούμενες χημειοθεραπείες ή σε επανεπεμβάσεις ( π.χ. λόγω μη επαρκών ορίων εκτομής κατά την πρώτη επέμβαση). Σ΄αυτές τις περιπτώσεις χρήσιμη έχει φανεί η περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών.

Το ποσοστό φλεγμονής του τραύματος που αναφέρουν οι σχετικές μελέτες στη διεθνή αρθρογραφία κυμαίνεται μεταξύ 3 – 20%. Στις περισσότερες των περιπτώσεων η φλεγμονή εκδηλώνεται με τα κλασικά συμπτώματα της ερυθρότητας, του τοπικού οιδήματος, της αυξημένης τοπικά θερμοκρασίας και του πόνου. Συχνά η φλεγμονή υποχωρεί εντός ολίγων ημερών μετά την χορήγηση αντιβιοτικών. Σπανιότερα, η φλεγμονή θα δημιουργήσει απόστημα, το οποίο να χρειάζεται παροχέτευση ( με αναρρόφηση χρησιμοποιώντας βελόνα ευρείας διαμέτρου ή  με διάνοιξη του τραύματος). Συνηθέστερα μικρόβια που απομονώνονται σε φλεγμονές του μαστού είναι αυτά της δερματικής χλωρίδας ( κυρίως του χρυσίζοντος σταφυλοκοκκου – staphylococcus aureus ). Η φλεγμονή του τραύματος εκδηλώνεται εντός 4 εβδομάδων από την επέμβαση, σε αντιδιαστολή με την κυτταρίτιδα που εκδηλώνεται τουλάχιστον μετά από 3 μήνες.

3) Όψιμη κυτταρίτιδα μαστού: Εμφανίζεται μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού ή την ακτινοθεραπεία. Εκτιμάται ότι θα εμφανιστεί στο 1-10% των ασθενών. Οφείλεται στην διαταραγμένη λεμφική κυκλοφορία. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η αφαίρεση περισσότερων των 5 λεμφαδένων, η παρουσία μετεγχειρητικά συλλογής υγρού στο τραύμα και οι παρακεντήσεις για την αναρρόφηση του, το λεμφοίδημα και η παχυσαρκία. Εκδηλώνεται με ερυθρότητα και οίδημα του δέρματος καθώς και με αίσθημα τάσεως και πόνο στον μαστό. Σπάνια μπορεί να συνοδεύεται από ελαφρύ, συνήθως, πυρετό. Χορήγηση αντιβίωσης και τοπικά επιθέματα χαμομηλιού, όπως και η ανάπαυση σε ύπτια θέση βοηθούν. Τα συμπτώματα μπορούν να υποχωρήσουν μετά από αρκετούς μήνες, ενώ και χωρίς θεραπεία μπορεί να υπάρξει υποχώρηση. Σπάνια μπορεί η κυτταρίτιδα να επεκταθεί πέραν του μαστού, σε γειτονικές περιοχές. 

4) Συλλογή ορώδους υγρού ( seroma): αυτή είναι αποτέλεσμα της διατομής λεμφαγγείων και έξοδο λέμφου και συμβαίνει σε όλα τα τραύματα. Όταν η ποσότητα της συλλογής είναι μικρή, δεν δημιουργεί προβλήματα, αφού απορροφάται από τον οργανισμό. Σε μεγάλη όμως συλλογή, η οποία γίνεται αντιληπτή από τη διόγκωση (πρήξιμο) του τραύματος ή όλου του μαστού και από το αίσθημα κλυδασμού ( αίσθημα ότι μετακινείται υγρό κάτω από το δέρμα) που μπορεί να υπάρχει, προκαλεί αρκετές φορές πόνο και ανησυχία στην ασθενή. Η αντιμετώπιση μίας τέτοιας κατάστασης γίνεται με παρακέντηση και αναρρόφηση της συλλογής. Αυτό μπορεί να συμβεί αρκετές φορές. Μετά την παρακέντηση εφαρμόζεται πιεστικός επίδεσμος. Μπορεί να συμβεί αυτόματη παροχέτευση, μέσω δημιουργίας συριγγίου ή διάνοιξης μέρους του τραύματος.
Πιο συχνή είναι η συλλογή λεμφικού υγρού στην περιοχή της μασχάλης ( δες πιο κάτω).
Οι επανειλημμένες παρακεντήσεις δημιουργούν ανησυχία σε ασθενείς που δεν είναι ενημερωμένες για τις πιθανές επιπλοκές ή παρενέργειες της επέμβασης.
Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση συλλογής είναι η παχυσαρκία, η μεγαλύτερη ηλικία, ενώ κατ’ ορισμένους και η έκταση της επέμβασης έχει κάποια επίδραση. Η εκτεταμένη χρήση της διαθερμίας έχει ενοχοποιηθεί, αλλά δεν υπάρχουν σταθερά ευρήματα στις σχετικές μελέτες.  

5) Διάσπαση τραύματος και νέκρωση δέρματος : Στην πρώτη περίπτωση δεν επιτυγχάνεται καλή επούλωση του τραύματος λόγω υποκειμενικών παθήσεων ή φλεγμονής ή/και όταν τα ράμματα αφαιρούνται ενωρίτερα απ’ ό,τι θα έπρεπε. 
Η νέκρωση του δέρματος είναι μία σπάνια επιπλοκή που συμβαίνει σε περιπτώσεις επανεπέμβασης σε μαστό που έχει ακτινοβοληθεί παλαιότερα, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, αλλά και ειδικά σε περιπτώσεις όπου τα δύο δερματικά τμήματα (οι άκρες του δέρματος (α χείλη) από το έλειμμα ρέρματος που προέκυψε από την μαστεκτομή) συμπλησιάστηκαν υπό μεγάλη τάση . Τέτοια μεγάλης έκτασης ελείμματα δέρματος προκύπτουν λόγω ανάγκης ευρύτερης εκτομής εξαιτίας του μεγέθους του όγκου ή κακού υπολογισμού στο εύρος της εκτομής. Συνήθως το τραύμα επουλώνεται κατά β’ σκοπό. Πολύ σπάνια θα χρειαστεί χειρουργική παρέμβαση, είτε μειώνοντας την τάση, είτε καλύπτοντας το έλλειμμα με κρημνό.

Υπάρχουν, όμως και συστηματικές (που αφορούν άλλα όργανα), πρώιμες επιπλοκές στη χειρουργική διαδικασία. Σε αυτές ανήκουν:
α) η θρομβοφλεβίτιδα: είναι μία σχετικά σπάνια επιπλοκή σε επεμβάσεις για καρκίνο του μαστού, παρόλο που σε επεμβάσεις για καρκίνο γενικώς η θρομβοφλεβίτιδα εμφανίζεται σε τετραπλάσια συχνότητα σε σύγκριση με εγχειρήσεις για άλλο λόγο. Η άμεση κινητοποιήση της ασθενούς μετά την επέμβαση στο μαστό ενέχει σημαντικό ρόλο στην σπανιότητα αυτού του συμβάματος. Γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, που έχουν ιστορικό θρομβοφλεβίτιδων ή που πάσχουν από συνοδούς νόσους που θα τις κρατήσουν μετεγχειρητικά καθηλωμένες στην κλίνη τους, καλό είναι να λαμβάνουν προληπτική φαρμακευτική αγωγή- ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους- και να φορούν τις ειδικές ελαστικές κάλτσες την ώρα της επέμβασης και όσες ημέρες παραμείνουν μετεγχειρητικά κλινήρεις.
β) οι επιπλοκές από το καρδιο-αναπνευστικό: αφορούν κατά κανόνα ασθενείς με ιστορικό παθήσεων από αυτά τα δύο συστήματα. Η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία και η μετεγχειρητική παρακολούθηση από ειδικούς, εξασφαλίζουν την εμφάνιση αυτών των επιπλοκών σ’ όσο το δυνατόν μικρότερη συχνότητα.

Τέλος, χωρίς να θεωρείται επιπλοκή, το ποσοστό της τοπικής υποτροπής που καταγράφεται σε κάθε νοσηλευτικό κέντρο (ή από κάθε χειρουργό), χρησιμεύει, όμως, ως δείκτης χειρουργικής καλής ποιότητας . Σύμφωνα με τις πρόσφατες ευρωπαϊκές οδηγίες εκτιμάται ότι για τη συντηρητική θεραπεία ( ευρεία εκτομή και α/θ) το ποσοστό δεν πρέπει να ξεπερνά το 1% ετησίως και γενικά να μην ξεπερνά το 10%.

Η ύπαρξη μεταστάσεων στους μασχαλιαίους αδένες αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα στον καρκίνο του μαστού και ένα από τα κριτήρια για τη χορήγηση μετεγχειρητικά συστηματικής επικουρικής θεραπείας (αλλά και για την ακτινοθεραπεία σε περιπτώσεις μαστεκτομής).

Οι ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες φαίνεται να έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνες με αρνητικούς. Η κατάσταση των λεμφαδένων, όμως, δεν προδικάζει την απαντητικότητα στη θεραπεία, που μπορεί να αλλάξει τη δυσμενέστερη πρόγνωση των ασθενών.

Η ύπαρξη μεταστάσεων στους μασχαλιαίους λεμφαδένες δεν μπορεί να εκτιμηθεί μόνο από την κλινική εξέταση, μπορεί να είναι εμφανής απεικονιστικά, μπορεί και όχι. Όπου υπάρχει δυνατότητα μπορεί κάποιος ύποπτος λεμφαδένας, ή ακόμα και ο φρουρός λεμφαδένας με ειδική σήμανση να παρακεντηθεί για να τεθεί η διάγνωση μετάστασης ή όχι.

Κύρια χρησιμότητα της αφαίρεσης λεμφαδένων της μασχάλης είναι η σταδιοποίηση της νόσου ( η εκτίμηση σε ποιο στάδιο βρίσκεται η νόσος) και η επιλογή των κατάλληλων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Εκτός, όμως, των προαναφερθέντων, η χειρουργική της μασχάλης συμβάλει και στον τοπικό έλεγχο της νόσου, ενώ και η πιθανότητα μικρού οφέλους στην επιβίωση δεν μπορεί να αποκλειστεί.

Η μεταστατική εμπλοκή των λεμφαδένων λαμβάνει χώρα συνήθως διαδοχικά: πρώτα διηθούνται αυτοί του επιπέδου Ι (Level I), αυτοί που χαρακτηρίζονται κατώτεροι μασχ. λεμφαδένες. Μετά του επιπέδου ΙΙ (Level II) , οι μέσοι λεμφαδένες  και τέλος του επιπέδου ΙΙΙ (Level II οι ανώτεροι λεμφαδένες). Στο κεφάλαιο της ανατομικής δίνεται η περιφγραφή της σ΄χεσης των επιπέδων με τον ελάσσονα θωρακικό μύ.. Η διασπορά στους λεμφαδένες ακολουθεί διαδοχική σειρά, παρόλο που σπανίως μπορεί να υπάρξει διήθηση λεμφαδένα μετά από προηγούμενο που είναι ελεύθερος μεταστάσεων (skip metastasis).

Σε ασθενείς με διηθητικό καρκίνο η χειρουργική παρέμβαση στη μασχάλη είναι απαραίτητη και μπορεί να πραγματοποιηθεί ως:

Α. λεμφαδενικός καθαρισμός  ή κένωση της μασχάλης: αφορά την αφαίρεση όλων των λεμφαδένων των επιπέδων Ι και ΙΙ, και κατά περίπτωση του επιπέδου ΙΙΙ. Με τον λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης επιτυγχάνεται τόσο η σταδιοποίηση όσο και η θεραπεία, εάν οι λεμφαδένες είναι διηθημένοι.

Β. δειγματοληψία της μασχάλης: αφαίρεση τουλάχιστον τεσσάρων έως οκτώ  μεμονωμένων λεμφαδένων του επιπέδου Ι

Γ. αφαίρεση και βιοψία του φρουρού λεμφαδένα : δηλ.του πρώτου λεμφαδένα στον οποίον παροχετεύεται η λέμφος της περιοχής του όγκου και εκεί που θα δημιουργηθούν πρώτα μεταστατικές εστίες

Η δειγματοληψία και ο φρουρός λεμφαδένας χρησιμεύουν για τη σταδιοποίηση της νόσου. Σε περίπτωση που οι εξαιρεθέντες με αυτές τις πρακτικές λεμφαδένες είναι διηθημένοι, πρέπει να ακολουθήσει συμπληρωματική αγωγή ( λεμφαδενικός καθαρισμός ή ακτινοθεραπεία). Τα τελευταία χρόνια μελέτες έδειξαν πως αν ο όγκος στον μαστό είναι μικρός και στη διαδικασία του φρουρού λεμφαδένα ( ή στη δειγματοληψία) βρεθούν έως 2 διηθημένοι λεμφαδένες, η κένωση της μασχάλης μπορεί με ασφάλεια να παραληφθεί, εφόσον στη συνέχεια η ασθενής λάβει επικουρικά χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία όλου του μαστού (με συμπερίληψη της μασχάλης)

Η χειρουργική εξαίρεση των λεμφαδένων επιπέδου ΙΙΙ δεν προσφέρει κάποιο πρόσθετο πλεονέκτημα.

Επειδή από τη μιά σ’ ένα μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων με κλινικά αρνητικούς ( μη ψηλαφητούς) λεμφαδένες αυτοί θα είναι και ιστολογικά ελεύθεροι νόσου, και από την άλλη η εκτεταμένη χειρουργική στη μασχάλη  συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό νοσηρότητας ( ιδίως λεμφοιδήματος του άνω άκρου και περιορισμού της κινητικότητας του ώμου), ο λεμφαδενικός καθαρισμός έχει ένδειξη σε περιπτώσεις με διαπιστωμένη μεταστατική διήθηση των λεμφαδένων της μασχάλης ή όταν υπάρχει υποψία να συμβαίνει κάτι τέτοιο ( π.χ. ο χειρουργός να ψηλαφά κατά την επέμβαση – όχι πριν- διογκωμένους λεμφαδένες).

Η δειγματοληψία των μασχαλιαίων λεμφαδένων (αφαίρεση 4 – 6 λεμφαδένων) δεν είναι πλέον συνήθης μετά την καθιέρωση της βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα, παρόλο που κατά έναν “πλάγιο” τρόπο εξακολουθεί να εκτελείται στο βαθμό που κατά τη διάρκεια εκτέλεσης του φρουρού λεμφαδένα συχνά συναφαιρούνται και οι γειτονικοί του ( συνολικά 2-3).

Η  ΒΛΦ αντανακλά την πραγματική κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων και συνοδεύεται με σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα από ότι η μασχαλιαία λεμφαδενική κένωση.  Γι’ αυτό και σε ολοένα και περισσότερα κέντρα σε ασθενείς με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες, ιδιαίτερα όταν η νόσος στο μαστό είναι ανιχνεύσιμη μόνο με απεικονιστική εξέταση, προτιμάται η ιστολογική σταδιοποίηση της μασχάλης να γίνεται με τη βιοψία του ΦΛ.

Η ΒΦΛ απαιτεί έμπειρο στην τεχνική της χειρουργό και η ασθενής θα πρέπει να είναι ενήμερη για το μικρό μεν, αλλά υπαρκτό δε, ποσοστό μη ανεύρεσης φρουρού λεμφαδένα ( από τεχνικούς ή ιδοσυστασίας λόγους), όπως και για την πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (η ταχεία βιοψία να δείξει αρνητικό αποτέλεσμα, αλλά στην κανονική – που είναι πιο αναλυτική – να ανακαλυφθεί κάποια μεταστατική εστία). Επίσης, η ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι αν το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας για το φρουρό λεμφαδένα είναι θετικό, μπορεί να είναι αναγκαίο – μετά την εκτίμηση του χειρουργού-  να υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.

Η εξέταση του φρουρού λεμφαδένα γίνεται διεγχειρητικά με ταχεία βιοψία ή κυτταρολογική εξέταση αποτυπώματος (imprint cytology).

Για την ανεύρεση και αφαίρση του φρουρού λεμφαδένα ο συνδυασμός εντόπισης (σήμανσης) του με ραδιοσεσημασμένο υλικό ( technetium Tc-99m ) και με ένεση χρωστικής φαίνεται να υπερτερεί σ’ ότι αφορά το ποσοστό επιτυχούς εντόπισης του, σε σχέση με την εφαρμογή μόνο της  μίας από τις δύο αναφερθείσες μεθόδους.

Οι άμεσες και απώτερες επιπλοκές της χειρουργικής της μασχάλης σχετίζονται με την έκταση της χειρουργικής επέμβασης. Η φλεγμονή του τραύματος και τα προβλήματα στο άνω άκρο μετά την επέμβαση (περιορισμός κίνησης, απώλεια αισθητικότητας, οίδημα) είναι συχνότερα στο λεμφαδενικό καθαρισμό, μειώνονται στη δειγματοληψία και ελαχιστοποιούνται στην αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα. ( Δες λεπτομέρειες στο κεφάλαιο που ακολουθεί)

Προεγχειρητικά οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται αναλυτικά για τις επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού.

Οι διεγχειρητικές, πρώιμες και απώτερες επιπλοκές της χειρουργικής της μασχάλης σχετίζονται με το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Αυτές είναι συχνότερες στο λεμφαδενικό καθαρισμό, μειώνονται στη δειγματοληψία και ελαχιστοποιούνται στην αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα. 

Στις διεγχειρητικές επιπλοκές ανήκουν:
α) η αλλεργική αντίδραση στη χρωστική για τη βιοψία φρουρού λεμφαδένα ( για τη συστηματική αλλεργική αντίδραση δες πιο πάνω στο κεφάλαιο για τις επιπλοκές των επεμβάσεων του μαστού, στο σχετικό υποκεφάλαιο). Επιπλέον, η γυναίκα θα πρέπει να γνωρίζει ότι μπορεί να παραμείνει μία μόνιμη χρώση στην περιοχή της ένεσης της χρωστικής, ιδίως όταν αυτή γίνεται υπό το δέρμα ή σχεδόν ενδοδερμικά στην περιθηλαία περιοχή ( τατουάζ)
β) τρώση μασχαλιαίας φλέβας: σπάνια επιπλοκή. Μικρή τρώση μπορεί να συγκληθεί με ράμματα αγγείων, προσέχοντας να μην μειωθεί πολύ το εύρος του αγγείου. Μεγαλύτερη τρώση χρειάζεται εξειδικευμένη αγγειοχειρουγική τεχνική για τη σωστή σωστής αναστόμωση των διαταμέντων χειλέων και αποκατάσταση της ροής στη φλέβα.

γ) βλάβη βραχιονίου: είτε από κακή τοποθέτηση του άκρου ( υπερέκταση) κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, είτε από κακό χειρισμό και τραυματισμό του κατά την επέμβαση. Σπάνια επιπλοκή. Χαρακτηρίζεται από αισθήματα αιμωδίας έως δυνατό πόνο. Χορήγηση παυσίπονων και κορτικοστεροειδών αποτελούν τους τρόπους αντιμετώπισης της.

Οι συνηθέστερες πρώιμες επιπλοκές είναι 
η αιμορραγία: (ισχύουν όσα αναφέρθηκαν στο κεφάλαιο για την αιμορραγία μετά από επέμβαση στο μαστό).  
η φλεγμονή του τραύματος : (επίσης και εδώ ισχύουν όσα αναφέρθηκαν στο κεφ. για τις παρενέργειες στη χειρουργική του μαστού).
Ο σχηματισμός ορώδους συλλογής – λεμφόρροια: είναι πολύ συχνή μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης. Είναι άσχετη με τον αριθμό των εξαιρεθέντων λεμφαδένων. Η ύπαρξη νεκρού χώρου μεταξύ δέρματος και θωρακικής επιφάνειας βοηθά στο σχηματισμό της συλλογής, αλλά οι πιεστικοί επίδεσμοι παρόλο που χρησιμοποιούνται πολύ συχνά δεν έδειξαν να μειώνουν την ποσότητα της λεμφόρροιας. Η ακινησία του ώμου φαίνεται να βοηθά σ’ αυτό, αλλά χρειάζεται προσοχή σ’ ότι αφορά την δυνατότητα καλής κινητικότητας του ώμου. Διεγχειρητικά μπορεί να περιοριστεί η πιθανότητα λεμφόρροιας με συρραφή της μασχαλιαίας περιτονίας ή και με την καθήλωση του δέρματος μετά από μαστεκτομή στο θωρακικό τοίχωμα με ράμματα (χρονοβόρα διαδικασία)  
Για την αποφυγή της λεμφικής συλλογής τοποθετείται παροχέτευση στη μασχάλη με αρνητική πίεση ( Redon) η οποία παραμένει έως ότου μειωθεί η εκροή ( συνήθως <50 ml/24ωρο). 
Συνήθως η λεμφόρροια έχει σταματήσει έως την 7η- 10η. Αν συνεχίσει δεν έχει φανεί να φέρνει αποτέλεσμα ( μείωση ποσότητας υγρού) η πίεση ή η έγχυση σκληρυντικών ουσιών ή “συγκολλητικών ουσιών”. Μετακίνηση της παροχέτευσης και καλή αντισηψία στην περιοχή εισόδου της παροχέτευσης ( για αποφυγή μόλυνσης) είναι δύο πρακτικές που βοηθούν.
Αν σχηματισθεί συλλογή μετά την απομάκρυνση της παροχέτευσης, αυτό γίνεται αισθητό ως διόγκωση που εμποδίζει την κίνηση του σύστοιχου άνω άκρου και προκαλεί ένα αίσθημα τάσης ή/και πόνου. Η παρακέντηση και αναρρόφηση της συλλογής είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος αντιμετώπισης. Η παρακέντηση μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί μερικές φορές. Μετά την παρακέντηση εφαρμόζεται πιεστική επίδεση της μασχαλιαίας κοιλότητας.

Τα προβλήματα στο άνω άκρο ,, οίδημα): 
α) περιορισμός κίνησης ώμου – άνω άκρου (frozen shoulder): Πολύ πιο συχνός μετά τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, παρά μετά ευρεία εκτομή και βιοψία φρουρού λεμφαδένα. Η γρήγορη κινητοποίηση του ώμου μετά την επέμβαση προλαμβάνει τις δυσκολίες στην κίνηση του ώμου. Αν αυτή έχει εγκατασταθεί χρειάζονται αντιφλεγμονώδη και έντονη άσκηση – φυσιοθεραπεία. 
β) απώλεια αισθητικότητας – παραισθήσεις , ιδιαίτερα στην έσω επιφάνεια του βραχίονα είναι σύνηθες άμεσο μετεγχειρητικό φαινόμενο, συνήθως μέτριας έντασης. Δεν διατηρείται για πολύ και συνήθως μετά 6 μήνες η κατάσταση έχει βελτιωθεί σημαντικά. Ο  πόνος σε ορισμένες γυναίκες είναι έντονος και μπορεί να διαρκέσει για πολύ καιρό. Βλάβες των νευρικών στελεχών κατά την εγχείρηση, επηρεασμός τους από ουλώδη ιστό και ο σχηματισμός νευρώματος μπορεί να εξηγήσουν αυτή την κατάσταση. 

Ίνωση (Axillary Web Syndrome) 

Ορισμένες ασθενείς, μετά από λίγες εβδομάδες από την επέμβαση προσέρχονται παραπονούμενες για μία ψηλαφητή ταινιοειδή σκληρία ( σαν τένοντας ή “σκληρό κορδόνι”) που εκτείνεται από τη μασχάλη έως το βραχίονα ( καταλήγοντας σε άλλοτε άλλο ύψος). Πρόκειται για απόφραξη λεμφικών και φλεβικών καναλιών ( μοιάζει η εικόνα σαν νόσο του Mondor στην μασχάλη). Προκαλεί περιορισμό της κινητικότητας του ώμου (απαγωγής του βραχίονα). Η κατάσταση υποχωρεί σχετικά σύντομα. Χορήγηση παυσίπονων, μη στεροειδών αναλγητικών και φυσιοθεραπεια βοηθούν στην ταχύτερη υποχώρηση της.
Η βιοψία φρουρού λεμφαδένα δεν συνοδεύεται συχνά απ’ αυτή την κατάσταση, αλλά και αν αυτή εμφανιστεί είναι ήπιας μορφής.
Στις απώτερες και πιο σοβαρές όσον αφορά την ποιότητα ζωής των γυναικών επιπλοκές ανήκουν:
α) το λεμφοίδημα:
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός συνοδεύεται από λεμφοίδημα σε ποσοστό 3-5%, το οποίο αυξάνει σημαντικά, φτάνοντας το 40%), αν τη χειρουργική στη μασχάλη ακολουθήσει ακτινοθεραπεία της περιοχής. Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό θα πρέπει να αποφεύγουν τη λήψη αίματος ή τη χορήγηση φαρμάκων ή ορών από τις φλέβες του σύστοιχου άκρου. Επίσης να μετρούν την αρτηριακή πίεση τους στο άλλο άκρο, να αποφεύγουν εργασίες που επιβαρύνουν το άκρο ή με τις οποίες υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού του. Σε περιπτώσεις τραυματισμού που δείχνει σημάδια επιμόλυνσης συνιστάται η πρώιμη χορήγηση αντιβιοτικών.Το λεμφοίδημα απαιτεί αντιμετώπιση από εξειδικευμένο φυσιοθεραπευτή, με τη χρήση πιεστικών επιδέσεων, παροχετευτικών χειρομαλάξεων και σταδιακά αυξανόμενης πίεσης μέσω ειδικών γι΄αυτό το σκοπό συστημάτων.
Προεγχειρητικά οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται αναλυτικά για τις επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού.

β) Ως μακροχρόνιο αποτέλεσμα του λεμφοιδήματος θεωρείται η εμφάνιση αγγειοσαρκώματος ή συνδρόμου Stewart- Treves

Μη ανιχνεύσιμη (αφανής) πρωτοπαθής εστία

Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες διαπιστώνεται η ύπαρξη διηθημένων από αδενοκαρκίνωμα μασχαλιαίων λεμφαδένων, χωρίς να υπάρχει εμφανής κλινικά ή μαστογραφικά πρωτοπαθής εστία στο μαστό.

Και ενώ στις ημέρες μας η μαγνητική τομογραφία έχει αυξήσει τις πιθανότητες αναγνώρισης της βλάβης στο μαστό, εξακολουθούν να υπάρχουν περιπτώσεις που αυτή ούτε και με αυτή τη μέθοδο μπορούν να ανιχνευθούν.

Η καθιερωμένη θεραπευτική επιλογή σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν η μαστεκτομή με κένωση των λεμφαδένων και στη συνέχεια η συστηματική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

Τα τελευταία χρόνια ακολουθείται η πρακτική της λεμφαδενεκτομής, που συνοδεύεται από χημειοθεραπεία και από ακτινοθεραπεία του μαστού ( με συμπερίληψη ή όχι στο πεδίο ακτινοβόλησης της μασχάλης με τους υπόλοιπους λεμφαδένες).

Άλλη μέθοδος αντιμετώπισης είναι, αφού γίνει επιβεβαίωση της διάγνωσης στους αδένες με FNAB, να χορηγηθεί νεοεπικουρική θεραπεία και στη συνέχεια να γίνει κένωση της μασχάλης και ακτινοθεραπεία (αυτή η πρακτική έχει το αρχικό πλεονέκτημα να διαπιστώνει και το κατά πόσο ανταποκρίνονται τα καρκινικά κύτταρα στο θεραπευτικό σχήμα που επιλέχθηκε)

Αμφοτερόπλευρος καρκίνος

Η Θεραπεία διατήρησης του μαστού είναι μία λογική προσέγγιση σε σύγχρονο και μετάχρονο αμφοτερόπλευρο καρκίνο. Προσοχή, όμως, χρειάζεται  στο σχεδιασμό και στην εκτέλεση της ακτινοθεραπείας, ώστε να μην υπάρξει αλληλοκάλυψη των πεδίων ακτινοβόλησης και προκληθεί δερματική βλάβη.

Η ιστολογική αξιολόγηση

Στην ιστολογική έκθεση για διηθητικό καρκίνωμα θα πρέπει να αναφέρονται:

• πως παραλήφθηκε το παρασκεύασμα ( π.χ. αριθμός τεμαχίων, η μονιμοποίηση του , ο προσανατολισμός του)
• η πλευρά και το τεταρτημόριο απ’ όπου εξαιρέθηκε το ιστικό παρασκεύασμα και ο τύπος της επέμβασης όπως τον έχει προσδιορίσει ο χειρουργός.
• το μέγεθος του όγκου  (αν είναι δυνατόν σε τρεις διαστάσεις)
• ο ιστολογικός τύπος και ο βαθμός κακοήθειας.
• η παρουσία ή η απουσία συνυπάρχοντος DCIS ή EIC.
• η παρουσία ή η απουσία περιογκικής αγγειακής ή λεμφικής διήθησης.
• η παρουσία ή η απουσία μακροσκοπικού ή μικροσκοπικού καρκινώματος (διηθητικού ή μη) στα όρια εκτομής. Αν ο όγκος δεν φτάνει στα όρια εκτομής, η απόσταση του όγκου από αυτά θα πρέπει να μετριέται.
• η παρουσία μικροαποτιτανώσεων και η περιοχή που αυτές εντοπίζονται
• η κατάσταση των λεμφαδένων
• η θετικότητα ή αρνητικότητα σε υποδοχείς οιστρογόνων (Er) και προγεστερόνης(Pr)
• αν υπάρχει υπερέκφραση HER2 (cerb B- 2) και η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε γι΄αυτό
• ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki-67

Ο καθορισμός των τριών τελευταίων εκ των παραπάνω αναφερόμενων είναι σημαντικός ( όπως μερικές φορές και διάφοροι άλοι ανοσο-ιστοχημικοί παράμετροι) γιατί εξατομικεύουν τη θεραπευτική προσέγγιση.

Ο έλεγχος των ορίων εκτομής είναι η πλέον σημαντική παράμετρος της ιστολογικής εξέτασης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΘΔΜ. Παρόλο που οι ορισμοί του « θετικού» και «αρνητικού» ορίου ποικίλουν μεταξύ των διαφόρων κέντρων, η μικροσκοπική εμπλοκή των ορίων συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο τοπικής υποτροπής και υποδεικνύει την ανάγκη για πρόσθετη χειρουργική παρέμβαση.

Ο έλεγχος των ορίων πραγματοποιείται κατά προτίμηση σε ένα ακέραιο ιστοτεμάχιο. Ο έλεγχος των ορίων με την ονομαζόμενη κυτταρολογική εξέταση αποτυπώματος ή με τυχαίες δειγματοληψίες ιστοτεμαχίων από το τοίχωμα της κοιλότητας της βιοψίας μπορεί να βοηθήσουν, αλλά δεν έχει αποδειχθεί να υπερτερούν σε σχέση με την πλήρη προσεκτική εξέταση του παρασκευάσματος της ογκεκτομής.