ΜΗ ΔΙΗΘΗΤΙΚΑ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ
Οι καρκίνοι του μαστού χωρίζονται αρχικά σε δύο βασικές κατηγορίες:
1) τα μη διηθητικά καρκινώματα και
2) τα διηθητικά καρκινώματα
Η διάκριση είναι σημαντική, γιατί τα μεν πρώτα ενώ έχουν τα χαρακτηριστικά των καρκίνων, αλλά τους λείπει η ικανότητα να δώσουν μεταστάσεις.
Έτσι τα μη διηθητικά καρκινώματα θεραπεύονται με την αφαίρεση τους. Με άλλα λόγια η ζωή μιας ασθενούς με μη διηθητικό καρκίνωμα δεν κινδυνεύει εξ αιτίας του.
Που βασίζεται αυτή η διαφορά μεταξύ μη διηθητικού και διηθητικού καρκινώματος; Αυτή βρίσκεται στο αν τα καρκινικά κύτταρα έχουν διαβρώσει (διασπάσει – διαπεράσει) ή όχι τη βασική μεμβράνη, τον λεπτό υμένα που πάνω του στηρίζονται τα κύτταρα του μαζικού αδένα. Αν αυτό έχει συμβεί, αν έχουν διηθήσει τη βασική μεμβράνη, τότε μπορούν να έρθουν σε επαφή με τα αγγεία και τα κύτταρα του καρκίνου να παρασυρθούν από το αίμα ή τη λέμφο και να μεταφερθούν οπουδήποτε δίνοντας τη δυνατότητα να δημιουργηθούν μεταστάσεις. ( Βέβαια από τον τεράστιο αριθμό αυτών που θα “πέσουν” στα αγγεία και θα ταξιδεύουν στο αίμα ελάχιστα θα επιζήσουν). Αυτά τα καρκινώματα χαρακτηρίζονται ως διηθητικά.
Αντίθετα αν ο καρκίνος δεν έχει διασπάσει τη βασική μεβράνη και παραμένει περιορισμένος στην περιοχή που αναπτύχθηκε, στον τόπο του, χαρακτηρίζεται ως μη διηθητικός ( in situ) και δεν μπορεί να δώσει μεταστάσεις, γεγονός που τα καθιστά ιάσιμα πλήρως με την αφαίρεση τους.
Στο σκίτσο φαίνεται η εξέλιξη ενός καρκίνου και στο υελευταί σκίτσο η χρονική στιγμή που από μη διηθητικό γίνεται διηθητικό.
Το Πορογενές μη διηθητικό καρκίνωμα ( ΠΜΔΚ) ή ενδοπορικό καρκίνωμα ή πορογενές καρκίνωμα in situ (αγγλικά: Ductal Carcinoma in Situ ή εν συντομία DCIS), είναι μία μορφή καρκίνου του μαστού που χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι σε μία ή σε περισσότερες περιοχές του μαστού, στην ανατομική τοποθεσία που ονομάζεται τελική πορο-λοβιακή μονάδα, λαμβάνει χώρα μία κακοήθη εξαλλαγή των κυττάρων ( εντονότερος πολλαπλασιασμός, παρεκκλίσεις φυσιολογικής συμπεριφοράς και μορφολογίας), τα οποία κύτταρα, όμως, κατά το χρόνο της διάγνωσης δεν έχουν ακόμα διασπάσει (διηθήσει) τη βασική μεμβράνη που πάνω της στηρίζονται.
Παρόλο που το ΠΜΔΚ (DCIS) μπορεί να μείνει σ’ αυτή την κατάσταση εφ’ όρου ζωής, ένα άγνωστο ποσοστό απ’ αυτές τις βλάβες μπορεί κάποια στιγμή να μετατραπεί σε διηθητικό καρκίνο. Το πως θα εξελιχθεί στο χρόνο ένα ΠΜΔΚ (DCIS) δεν μπορεί προς το παρόν να προσδιοριστεί με ακρίβεια.
Τυπικά αυτού του είδος ο καρκίνος έχει μία τμηματική κατανομή, δηλ. να αναπτύσσεται σ’ ένα τμήμα του μαστού. Όμως δεν είναι σπάνιο να είναι πολυεστιακός, δηλ. να υπάρχουν περισσότερες από μία εστίες που χωρίζονται αναμεταξύ τους με περιοχές ελεύθερες νόσου, κάτι που φαίνεται να είναι συχνότερο στα χαμηλού βαθμού κακοήθειας ΠΜΔΚ.
ΤΟ ΠΜΔΚ μπορει να βρίσκεται στην περιοχή πίσω από τη θηλή (υποθηλαία περιοχή) και να εμπλέκει και την ιδια .
Μπορεί να γίνει αντιληπτό ως ψηλαφητή μάζα, με άλγος ή με αιματηρή ρύση θηλής. Συχνότερα, όμως, ανακαλύπτεται στο μαστογραφικό έλεγχο, με πιο χαρακτηριστικό εύρημα την ύπαρξη μικροαποτιτανώσεων (έως 90% των ΠΜΔΚ έχουν μικροαποτιτανώσεις). Όμως, συχνά η μαστογραφία υποτιμά το μέγεθος και την έκταση του ΠΜΔΚ. Οι μαστογραφικά ειδικές μεγεθυντικές – εντοπιστικές λήψεις ή η ψηφιακή τομοσύνθεση βοηθούν στη διάγνωση και στην καλύτερη εξακρίβωση της έκτασης της νόσου. Σε διαγνωσμένο ΠΜΔΚ η μαγνητική τομογραφία πορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της έκτασης της πάθησης, έτσι ώστε να διευκολυνθεί χειρουργός να την εξαιρέσει σε υγιή όρια.
Τις τελευταίες δεκαετίες ο αριθμός των περιπτώσεων αυτής της μορφής καρκίνου αυξήθηκε και αυτό οφείλεται στον μεγαλύτερο αριθμό γυναικών που συμμετέχουν σε τακτικούς προληπτικούς ελέγχους. Ενδεικτικά πριν από την ευρεία εφαρμογή των μαστογραφικών ελέγχων τα ΠΜΔΚ αντιπροσώπευαν το 1-2% των καρκίνων του μαστού. Στις ημέρες μας αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 20%.
Οι γυναίκες που διαγνώσκονται με ΠΜΔΚ έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στο μέλλον νέου καρκίνου, διηθητικού ή μη, συνηθέστερα στον ίδιο μαστό και σπανιότερα στον άλλο.
Ένα μεγάλο ποσοστό των ΠΜΔΚ (30%) είναι πολυκεντρικό ( η μία εστία απέχει περισσότερο από 5 εκ. από την άλλη ή τις άλλες).
Με βάση τα ιστολογικά χαρακτηριστικά σημαντική είναι η διάκριση του ΠΜΔΚ σε δύο τύπους, ανάλογα με το βαθμό της νέκρωσης που δοαπιστώνεται στην έκταση που καταλαμβάνουν τα κύτταρα του,: σε comedo (φαγεσωρικό) και non comedo (μη φαγεσωρικό). Τα πρώτα (τα comedo ΠΜΔΚ) παρουσιάζουν υψηλότερο ρυθμό πολλαπλασιασμού, υπερέκφρασης της HER-2/neu και αυξημένη συχνότητα τοπικής υποτροπής και μικροδιήθησης απ’ ό, τι τα non comedo.
Υπάρχουν διάφορα συστήματα ταξινόμησης του ΠΜΔΚ. Πολλά από αυτά είναι βασισμένα στο σύστημα πυρηνικής βαθμολόγησης των Bloom-Richardson .
Η ταξινόμηση Van Nuys διακρίνει τρεις ομάδες , όπου στην 1η ανήκουν οι περιπτώσεις με μη υψηλό πυρηνικό βαθμό χωρίς στοιχεία νέκρωσης ( non comedo), στην 2η όσες περιπτώσεις εμφανίζουν νεκρώσεις ( comedo) και στην 3η όσες έχουν υψηλό πυρηνικό βαθμό.
Ο προγνωστικός δείκτης Van Nuys, (Van Nuys Prognostic Index -VNPI), που βασίζεται στο μέγεθος της βλάβης , το βαθμό κακοήθειας, την παρουσία νέκρωσης και το εύρος των ορίων εκτομής όταν αφαιρεθούν ( δηλ. το πόσο απέχει το ΠΜΔΚ από την τομή εξαίρεσης του), είναι ένας αλγόριθμός που συχνά χρησιμοποιείται για να προβλέψει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής μετά από συντηρητική χειρουργική θεραπεία στα ΠΜΔΚ και αναλόγως να προσδιοριστεί η περαιτέρω θεραπεία.
Το Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) ταξινομεί το ΠΜΔΚ σε τρεις βαθμούς (βαθμοί 1-3) βάσει της παρουσίας ή της απουσίας πυρηνικής ατυπίας και νέκρωσης, με το βαθμό 3 να αντιπροσωπεύει την παρουσία πυρηνικής ατυπίας και νέκρωσης και το βαθμό 1 την απουσία και των δύο .
Το ΠΜΔΚ μπορεί να ενταχθεί σε μία γενικότερη κατηγορία υπό τον γενικό όρο πορογενής ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (ductal intraepithelial neoplasia- DIN), στην οποία συμπεριλαμβάνονται και βλάβες άλλες από το ΠΜΔΚ, όπως η ενδοπορική υπερπλασία (Intra ductal Hyperplasia -IDH) και η άτυπη υπερπλασία των πόρων (Atypical ductal Hyperplasia -ADH). Υπάρχουν τρεις κατηγορίες DIN. Η πρώτη, η DIN-1, περιλαμβάνει την ενδοπορική υπερπλασία (βαθμός 1a), την άτυπη υπερπλασία των πόρων-ADH (βαθμός 1b) και το ΠΜΔΚ 1ου βαθμού (βαθμός 1c). Η DIN-2 περιλαμβάνει το ΠΜΔΚ 2ου βαθμού και η DIN-3 το ΠΜΔΚ 3ου βαθμού. Επειδή υπάρχουν διαφωνίες ως προς το ποιο σύστημα ταξινόμησης είναι καλύτερο στην πιστότητα αναπαραγωγής ( δηλ. που να συνδέεται με λιγότερους κινδύνους λανθασμένης κατάταξης λόγω υποκειμενικών παρερμηνειών στην παρατήρηση των ευρημάτων) δεν υπάρχει παγκοσμίως κοινή συναίνεση για χρήση ενός μόνου εξ’ αυτών.
Τα υψηλού βαθμού ΠΜΔΚ τείνουν να αναπτύσσονται με τρόπο τέτοιο που να μην αφήνουν ελεύθερα μεσοδιαστήματα μεταξύ των καρκινικών σχηματισμών και μόνο το 25% εξ’ αυτών είναι θετικά στους οιστρογονικούς υποδοχείς.
Αντίθετα τα χαμηλού βαθμού ΠΜΔΚ είναι συχνά πολυεστιακά -πολυκεντρικά και έχουν σε μεγάλο ποσοστό ( ca 90%) θετικούς τους οιστρογονικούς υποδοχείς.
Ως εκτεταμένο ενδοπορικό στοιχείο (Extensive intraductal component –EIC) χαρακτηρίζονται οι περιπτώσεις όπου σε ένα πρωτοπαθή διηθητικό καρκίνο το 25% ή περισσότερο απ’ αυτόν περιέχει ΠΜΔΚ και το οποίο επίσης είναι παρών στους ιστούς που περιβάλλουν τον όγκο.
Για τη θεραπεία του πορογενούς μη διηθητικού καρκινώματος, δες το κεφάλαιο της “θεραπείας κατά στάδιο”
Η ονομασία υποδηλώνει την ανάπτυξη άτυπων νεοπλασματικών κυττάρων στα λοβίδια του μαζικού αδένα. Χρησιμοποιήθηκε για την ομοιότητα των κυττάρων αυτής της μη διηθητικής μορφής καρκινώματος με εκείνα του διηθητικού λοβιακού καρκινώματος. Βασικό γνώρισμα του λοβιακού μη διηθητικού καρκινώματος (ΛΜΔΚ) ή LCIS (Lobular carcinoma in situ) είναι πως τα κύτταρα του δεν έχουν διηθήσει τη βασική μεμβράνη.
Πριν μερικές δεκαετίες καθιερώθηκε ο όρος Λοβιακή Νεοπλασία (ΛΝ) για να συμπεριλάβει τόσο την άτυπη λοβιακή υπερπλασία, όσο και το ΛΜΔΚ. Στο μικροσκόπιο η εικόνα των καρκινικών κυττάρων της άτυπης λοβιακής νεοπλασίας μοιάζει με εκείνη του ΛΜΔΚ, στο δεύτερο όμως οι βλάβες είναι πολύ πιο εκτεταμένες . Η διαφοροποίηση στην παθολογοανατομική εξέταση ανάμεσα στις δύο μορφές είναι συχνά δύσκολη.
Τα άτομα στα οποία διαγνώστηκε άτυπη λοβιακή υπερπλασία έχουν έναν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν στο μέλλον καρκίνο στον ίδιο ή στον άλλο μαστό.
Σ’ ότι αφορά το ΛΜΔΚ:
Παρόλο που η βιολογική συμπεριφορά του δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητή, θεωρείται πως περισσότερο αποτελεί ένα δείκτη αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου του μαστού ( διηθητικού ή μη) παρά ένα υποχρεωτικό προστάδιο του.
Ένα σχετικά υψηλό ποσοστό ασθενών (20 – 25%) με ΛΜΔΚ θα αναπτύξει διηθητικό καρκίνωμα μέσα σε μία 15ετία, είτε στον ίδιο είτε στον άλλο μαστό. Συχνότερα κάτι τέτοιο συμβαίνει στον ίδιο μαστό, ενώ τις περισσότερες φορές ο νέος όγκος είναι ιστολογικά του τύπου του πορογενούς διηθητικού καρκινώματος.
Τα λοβιακά μη διηθητικά καρκινώματα αποτελούν το 15% του συνόλου των μη διηθητικών καρκινωμάτων.
Είναι συνηθέστερα σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. Πόσες γυναίκες σ’ έναν πληθυσμό έχουν λοβιακό καρκίνωμα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων το ΛΜΔΚ είναι πολυεστιακό και αμφοτερόπλευρο ( >50% των ασθενών έχουν πολλαπλές εστίες στο ίδιο μαστό και περίπου 30% των ασθενών έχουν εστία ή εστίες και στον άλλο μαστό).
Συνήθως δεν δίνει συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα και δεν είναι διακριτό αυτό καθ’ αυτό στη μαστογραφία, αν και κάποιες παραλλαγές μπορεί να συνοδεύονται από την ύπαρξη αποτιτανώσεων.
Επίσης, δεν έχει κάποια ιδιαίτερα μακροσκοπικά ( στην επισκόπηση και ψηλάφηση) χαρακτηριστικά όταν αφαιρεθεί, γι’ αυτό και η ιστολογική διάγνωση του είναι συνήθως τυχαίο εύρημα σε βιοψία που έγινε για άλλο λόγο.
Υπάρχουν τρείς παραλλαγές του ΛΜΔΚ: Το κλασικό , το πλειόμορφο και αυτό με νέκρωση. Η διάγνωση και διάκριση μεταξύ τους είναι δύσκολη σε κυτταρολογική εξέταση και σε ιστολογική εξέταση υλικού από παρακέντηση με ευρύστομη βελόνη.
Στη διάγνωση ενός κλασικού ΛΜΔΚ δεν χρειάζεται πρόσθετη χειρουργική παρέμβαση, κάτι που προτιμάται στο πλειόμορφο.
Συνήθως το ΛΜΔΚ είναι όρμονοθετικό και HER2neu αρνητικό. Δεν είναι, όμως, απαραίτητο σ’ αυτή την περίπτωση να γίνει προσδιορισμός αυτών των δεικτών.
Καλό είναι η ιστολογική διάγνωση του λοβιακού μη διηθητικού καρκίνου να διασταυρώνεται και από δεύτερο εξεταστή.
Αναλυτικότερα για τις επιλογές παρέμβασης μετά τη διάγνωση ενός ΛΜΔΚ, διαβάστε το σχετικό κεφάλαιο στην ενότητα “ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ”
Θεωρείται υπο-ομάδα του πορογενούς καρκινώματος in situ.
Ο όρος υποδηλώνει πως το μέγεθος της βλάβης είναι μικρότερο του 1 χιλ. και πως μόνο σ’ ένα μικρό ποσοστό της ( <10%) έχει διηθήσει την βασική μεμβράνη.
Σπάνια δίνει μεταστάσεις, σε λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένα όργανα.
Η αντιμετώπιση είναι ίδια με εκείνη του DCIS.
Η βιοψία φρουρού λεμφαδένα είναι μία σωστή επιλογή.